行政指導の処分記録一覧

令和４年８月３０日から３１日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、同種事象の再発防止のための措置を講ずること。 講じた措置については、令和４年１１月７日までに報告されたい。 記 電気設備実施基準第７９条に規定する電気設備の定期検査について、一部の電気設備の定期検査の点検作業等を他鉄道事業者に委託しているが、定期検査 が実施されていないものや、検査許容期間を超過しているものがあり、定期検査が適切に実施、管理されていない事実を確認した。 よって、定期検査が必要となる全ての電気設備について、定期検査を確実に実施するとともに、その結果を適切に管理するよう、定期検査に係る実施及び 管理の方法と体制を整備すること。 【四国運輸局】

令和４年７月２７日から７月２９日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、保安監査の結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含め当該事象が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定すること。 講じた措置については、令和４年１１月４日までに報告されたい。 記 動力車操縦者の適性検査（身体機能検査）における視力について、片眼の適否判断はされていたものの、両眼で1.0以上の適否判断がされていなかったことを確認した。 よって、適否判断の未了事項について、速やかに確認し、その結果を報告すること。また、動力車操縦者の適性検査（身体機能検査）について、適切な実施と確実な判断が行えるよう管理体制を見直しすること。 【東北運輸局】

輸送における安全確保については、機会あるごとに注意喚起してきたところであるが、本年１０月３日（月）、六甲山観光 六甲ケーブルにおいて、台枠に複数のき裂が確認されたことによるインシデントが発生した。 台枠のき裂については、本年７月２２日にも複数箇所で確認し、貴社は、当局に対し、全ての車両の台枠の検査を行った上で補修を実施したと報告されたが、再度、輸送の安全に重大な影響を及ぼすこのような事案を発生させたことは誠に遺憾であり、厳重に警告する。 貴社においては、本事案の重大性を十分認識し、関係する製造事業者からの協力を得ながら台枠の検査を入念に実施した上で、再発防止に必要な措置を講じられたい。 なお、講じた措置については、文書により速やかに報告されたい。 【近畿運輸局】

令和４年７月２７日から７月２９日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、保安監査の結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含め当該事象が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定すること。 講じた措置については、令和４年１１月４日までに報告されたい。 記 動力車操縦者の適性検査（身体機能検査）における視力について、片眼の適否判断はされていたものの、両眼で1.0以上の適否判断がされていなかったことを確認した。 よって、適否判断の未了事項について、速やかに確認し、その結果を報告すること。また、動力車操縦者の適性検査（身体機能検査）について、適切な実施と確実な判断が行えるよう管理体制を見直しすること。 【東北運輸局】

輸送における安全確保については、機会あるごとに注意喚起してきたところであるが、本年１０月３日（月）、六甲山観光 六甲ケーブルにおいて、台枠に複数のき裂が確認されたことによるインシデントが発生した。 台枠のき裂については、本年７月２２日にも複数箇所で確認し、貴社は、当局に対し、全ての車両の台枠の検査を行った上で補修を実施したと報告されたが、再度、輸送の安全に重大な影響を及ぼすこのような事案を発生させたことは誠に遺憾であり、厳重に警告する。 貴社においては、本事案の重大性を十分認識し、関係する製造事業者からの協力を得ながら台枠の検査を入念に実施した上で、再発防止に必要な措置を講じられたい。 なお、講じた措置については、文書により速やかに報告されたい。 【近畿運輸局】

令和４年７月１１日から７月１５日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含めた原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定すること。 講じた措置については、令和４年１０月１３日までに報告されたい。 記 １．不二越線の南富山踏切について、踏切道の通行をその幅員の全体にわたり遮断されておらず、電気設備及び運転保安設備実施基準第１１５条の規定に抵触していることを確認した。 よって、他の踏切保安設備についても点検し、基準不適合箇所については必要な措置を講ずるとともに、電気設備及び運転保安設備実施基準を遵守する体制を強化すること。 【北陸信越運輸局】

令和４年７月１１日から７月１５日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含めた原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定すること。 講じた措置については、令和４年１０月１３日までに報告されたい。 記 １．不二越線の南富山踏切について、踏切道の通行をその幅員の全体にわたり遮断されておらず、電気設備及び運転保安設備実施基準第１１５条の規定に抵触していることを確認した。 よって、他の踏切保安設備についても点検し、基準不適合箇所については必要な措置を講ずるとともに、電気設備及び運転保安設備実施基準を遵守する体制を強化すること。 【北陸信越運輸局】

令和４年６月２０日から６月２２日に貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 また、講じた措置については、令和４年１０月１２日までに報告されたい。 記 以下の事項の改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明したうえで、再発防止のための措置を講ずること。 １．軌道実施基準第４５条において、線路諸標類は常に見易いように整備しておくものと規定されているところ、蔵宿駅構内及び吉井駅～神田駅間の一部の曲線標について、表示内容が確認できないものがあったことを確認した。 よって、全線における線路標の表示状態を確認するとともに、表示内容が確認できないものについて必要な措置を講ずること。また、線路の保全業務を行う係員に対し軌道実施基準に関する教育を定期的に実施するとともに、線路標を適切に管理すること。 ２．電気設備実施基準第73条で規定する検査結果の記録について、令和元年度及び令和２年度に実施した踏切保安設備の改良工事の書類を確認したところ、同実施基準第71条で規定する新設、改良等時に実施する踏切警報機の警報時分の測定記録が保管されていなかった。 踏切警報機の警報時分の測定記録は定期検査の際に踏切遮断機の動作時分と併せて実施基準との適合性を確認する際に必要なものである。 よって、全線において踏切警報機の警報時分の測定が必要な箇所を確認し、測定が必要な箇所については測定及び同実施基準への適合性の確認を行ったうえで必要な措置を講ずること。 また、新設、改造又は修理した電気設備に関する検査の記録様式の整備を行い、今後、新設、改造又は修理した電気設備については、同実施基準第71条に規定する検査を適切に実施するとともに関係する基準との適合性を確認し、同実施基準第73条の規定する記録の保管について確実に実施すること。さらに、検査記録から経年劣化による状況を確実に確認すること。 ３．列車防護に使用する信号炎管について、運転取扱心得第２１６条に規定する受給の年月日が記録されていないこと、また、配備されている信号炎管がメーカーが定める有効期限を超過していることを確認した。 よって、配備している全ての信号炎管の管理状況を確認した上で必要な措置を講ずるとともに、信号炎管を適切に管理すること。また、同心得第２１６条に規定する「受給の年月日」では有効期限を管理することができないことから、同心得を見直すこと。なお、同心得の見直しにあたっては、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 【九州運輸局】

令和４年６月２０日から６月２２日に貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 また、講じた措置については、令和４年１０月１２日までに報告されたい。 記 以下の事項の改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明したうえで、再発防止のための措置を講ずること。 １．軌道実施基準第４５条において、線路諸標類は常に見易いように整備しておくものと規定されているところ、蔵宿駅構内及び吉井駅～神田駅間の一部の曲線標について、表示内容が確認できないものがあったことを確認した。 よって、全線における線路標の表示状態を確認するとともに、表示内容が確認できないものについて必要な措置を講ずること。また、線路の保全業務を行う係員に対し軌道実施基準に関する教育を定期的に実施するとともに、線路標を適切に管理すること。 ２．電気設備実施基準第73条で規定する検査結果の記録について、令和元年度及び令和２年度に実施した踏切保安設備の改良工事の書類を確認したところ、同実施基準第71条で規定する新設、改良等時に実施する踏切警報機の警報時分の測定記録が保管されていなかった。 踏切警報機の警報時分の測定記録は定期検査の際に踏切遮断機の動作時分と併せて実施基準との適合性を確認する際に必要なものである。 よって、全線において踏切警報機の警報時分の測定が必要な箇所を確認し、測定が必要な箇所については測定及び同実施基準への適合性の確認を行ったうえで必要な措置を講ずること。 また、新設、改造又は修理した電気設備に関する検査の記録様式の整備を行い、今後、新設、改造又は修理した電気設備については、同実施基準第71条に規定する検査を適切に実施するとともに関係する基準との適合性を確認し、同実施基準第73条の規定する記録の保管について確実に実施すること。さらに、検査記録から経年劣化による状況を確実に確認すること。 ３．列車防護に使用する信号炎管について、運転取扱心得第２１６条に規定する受給の年月日が記録されていないこと、また、配備されている信号炎管がメーカーが定める有効期限を超過していることを確認した。 よって、配備している全ての信号炎管の管理状況を確認した上で必要な措置を講ずるとともに、信号炎管を適切に管理すること。また、同心得第２１６条に規定する「受給の年月日」では有効期限を管理することができないことから、同心得を見直すこと。なお、同心得の見直しにあたっては、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 【九州運輸局】

令和４年６月９日及び１０日に貴社に対して保安監査を実施したところであるが、保安監査の結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、速やかに必要な措置を講じるとともに、改善を要する事項が発生した原因（背後要因を含む。）を究明し、再発防止のために必要な改善措置を講ずることを指示する。 講じた措置については、令和４年１０月１１日までに報告されたい。 なお、改善を要する事項のうち、過去に改善勧告を受けたにもかかわらず、再び不適切な状況が確認された事項も含まれているため、これを重く受け止め、今後継続して適切な状況が維持されるよう改善措置を講じられたい。 記 １．索道係員に対する教育の年間計画が定められておらず、定期的に教育が実施されていなかった。また、一部の索道係員（臨時社員を含む）に対し、救助訓練を実施していなかった。 ２．起点停留場運転室及び終点停留場監視室に設置の保安通信設備について、従来のインターフォンから無線に変更されているが、鉄道事業法（昭和６１年法律第９２号）第３８条の規定により準用する同法第１２条第２項に基づく索道施設変更届出が行われていなかった。 ３．中間停留場に設置された非常停止押ボタンスイッチのボタン部分が損傷していた。 ４．索道施設に係る受配電設備の定期検査について、平内町が他の施設の受配電設備を含め外注しているが、索道事業者として自ら検査結果を確認した上で、技術上の基準への適合性判定を行っていなかった。 ５．索道施設整備細則及び索道施設運転取扱い細則と実態とが相違していた。 ①索道施設整備細則と検査記録簿に示されている検査項目が相違 ②索道施設運転取扱い細則と索道係員の配置や救助体制が相違 ６．夏季の下り線乗車について、山頂停留場の乗り場に、索道施設に関する技術上の基準を定める省令（昭和６２年運輸省令第１６号）第３２条に規定する旅客が遵守すべき事項の掲示が行われていなかった。 【東北運輸局】

輸送の安全確保については、機会あるごとに注意喚起してきたところであるが、令和4年9月8日、鹿児島市交通局第1期線において、停車場に停車中の車両に後続車両が衝突する車両衝突事故を発生させた。早急に原因究明し再発防止の徹底を図ること。 【九州運輸局】

輸送の安全確保については、機会あるごとに注意喚起してきたところであるが、令和4年9月8日、鹿児島市交通局第1期線において、停車場に停車中の車両に後続車両が衝突する車両衝突事故を発生させた。早急に原因究明し再発防止の徹底を図ること。 【九州運輸局】

令和４年６月９日及び１０日に貴社に対して保安監査を実施したところであるが、保安監査の結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、速やかに必要な措置を講じるとともに、改善を要する事項が発生した原因（背後要因を含む。）を究明し、再発防止のために必要な改善措置を講ずることを指示する。 講じた措置については、令和４年１０月１１日までに報告されたい。 なお、改善を要する事項のうち、過去に改善勧告を受けたにもかかわらず、再び不適切な状況が確認された事項も含まれているため、これを重く受け止め、今後継続して適切な状況が維持されるよう改善措置を講じられたい。 記 １．索道係員に対する教育の年間計画が定められておらず、定期的に教育が実施されていなかった。また、一部の索道係員（臨時社員を含む）に対し、救助訓練を実施していなかった。 ２．起点停留場運転室及び終点停留場監視室に設置の保安通信設備について、従来のインターフォンから無線に変更されているが、鉄道事業法（昭和６１年法律第９２号）第３８条の規定により準用する同法第１２条第２項に基づく索道施設変更届出が行われていなかった。 ３．中間停留場に設置された非常停止押ボタンスイッチのボタン部分が損傷していた。 ４．索道施設に係る受配電設備の定期検査について、平内町が他の施設の受配電設備を含め外注しているが、索道事業者として自ら検査結果を確認した上で、技術上の基準への適合性判定を行っていなかった。 ５．索道施設整備細則及び索道施設運転取扱い細則と実態とが相違していた。 ①索道施設整備細則と検査記録簿に示されている検査項目が相違 ②索道施設運転取扱い細則と索道係員の配置や救助体制が相違 ６．夏季の下り線乗車について、山頂停留場の乗り場に、索道施設に関する技術上の基準を定める省令（昭和６２年運輸省令第１６号）第３２条に規定する旅客が遵守すべき事項の掲示が行われていなかった。 【東北運輸局】

令和４年５月２６日から２７日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年１０月３日までに報告されたい。 記 指示事項 １．令和元年１１月９日に発生した搬器衝突事故について、運輸局へ速報及び届出等がされていないことを確認した。 よって、当該搬器衝突事故については鉄道事故等報告規則に基づき速やかに届出するとともに、事故発生時の手順の確認と関係規程類の教育について、索道関係係員全体で実施すること。 ２．事務所及び各停留所に備える輸送の安全確保に係る規程類が、改正前のものであること及び紅葉谷線救助作業要領が変更されていないことを確認した。 よって、安全管理規程に基づき、施設や用具、取扱変更時においては細則変更の必要性について十分検討するとともに、変更があった場合は速やかに社内の規程類を更新し、必要に応じて実施細則等の変更手続きを行えるよう管理手法を構築すること。 ３．整備細則第８条に基づく検査標準に規定する制動装置のブレーキシューの隙間間隔の検査について、一部の検査の記録が整備標準及び限度値を超過しているにもかかわらず、調整しないまま運行を行っていたこと、同検査標準に規定する検査項目のうち一部の検査結果が記録されていないこと及び獅子岩線の設備において係員に対して必要な教育が行われておらず係員が停止ボタンの場所を把握していなかったため始業点検の一部が実施されていないことを確認した。 よって、索道施設に関する技術上の基準を定める省令第４１条、第４２条及び第４３条に基づき、確実な点検及び検査の実施並びに検査の成績の記録を行い、検査の実施状況を適切に管理する体制を構築すること。 【中国運輸局】

令和４年５月２６日から２７日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年１０月３日までに報告されたい。 記 指示事項 １．令和元年１１月９日に発生した搬器衝突事故について、運輸局へ速報及び届出等がされていないことを確認した。 よって、当該搬器衝突事故については鉄道事故等報告規則に基づき速やかに届出するとともに、事故発生時の手順の確認と関係規程類の教育について、索道関係係員全体で実施すること。 ２．事務所及び各停留所に備える輸送の安全確保に係る規程類が、改正前のものであること及び紅葉谷線救助作業要領が変更されていないことを確認した。 よって、安全管理規程に基づき、施設や用具、取扱変更時においては細則変更の必要性について十分検討するとともに、変更があった場合は速やかに社内の規程類を更新し、必要に応じて実施細則等の変更手続きを行えるよう管理手法を構築すること。 ３．整備細則第８条に基づく検査標準に規定する制動装置のブレーキシューの隙間間隔の検査について、一部の検査の記録が整備標準及び限度値を超過しているにもかかわらず、調整しないまま運行を行っていたこと、同検査標準に規定する検査項目のうち一部の検査結果が記録されていないこと及び獅子岩線の設備において係員に対して必要な教育が行われておらず係員が停止ボタンの場所を把握していなかったため始業点検の一部が実施されていないことを確認した。 よって、索道施設に関する技術上の基準を定める省令第４１条、第４２条及び第４３条に基づき、確実な点検及び検査の実施並びに検査の成績の記録を行い、検査の実施状況を適切に管理する体制を構築すること。 【中国運輸局】

令和４年６月１６日から１７日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年１０月３日までに報告されたい。 記 １．設備整備心得第４８条に基づく駆動装置の検査の結果について、同条に基づき規定された駆動設備整備基準の１月検査の検査項目のうち、駆動装置の主減速機、同速機（分配歯車装置）、及びブレーキ油圧ユニットの「オイルの汚れ、変質の有無」、並びに駆動滑車の「給油状態の良否」の検査結果の記録が行われていないことを確認した。 よって、駆動装置の検査を実施した際には、軌道運転規則第２３条に基づき検査結果の記録、保存及び管理が適切になされるよう必要な措置を講ずること。 【中国運輸局】

令和４年６月１６日から１７日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年１０月３日までに報告されたい。 記 １．設備整備心得第４８条に基づく駆動装置の検査の結果について、同条に基づき規定された駆動設備整備基準の１月検査の検査項目のうち、駆動装置の主減速機、同速機（分配歯車装置）、及びブレーキ油圧ユニットの「オイルの汚れ、変質の有無」、並びに駆動滑車の「給油状態の良否」の検査結果の記録が行われていないことを確認した。 よって、駆動装置の検査を実施した際には、軌道運転規則第２３条に基づき検査結果の記録、保存及び管理が適切になされるよう必要な措置を講ずること。 【中国運輸局】

本日、以下のとおり、コミナティ筋注5～11歳用に対する追加免疫の用法・用量追加について承認を行いました。

令和４年７月２１日から２２日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年９月２２日までに報告されたい。 記 １．雲辺寺ロープウェイについて、四国運輸局に提出されている最新の工事計画と実際の索道施設との整合性を確認したところ、相違している箇所が存在している事実を確認した。 よって、速やかに必要な手続きを行い、工事計画と索道施設を一致させること。 また、工事計画と索道施設の整合性を適切に管理する体制を構築すること。 ２．雲辺寺ロープウェイについて、整備細則を確認したところ、必要な規定が定められていないなどの不備がある事実を確認した。 よって、速やかに整備細則を修正の上、必要な手続きを行うこと。また、整備細則を適切に管理する体制を構築すること。 ３．雲辺寺ロープウェイについて、点検・検査結果の一部を記録していない事実を確認した。 よって、始業点検記録簿、各種検査記録簿を修正の上、整備細則に基づく点検・検査を実施した場合は、その結果を確実に記録すること。 【四国運輸局】

令和４年７月２１日から２２日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年９月２２日までに報告されたい。 記 １．雲辺寺ロープウェイについて、四国運輸局に提出されている最新の工事計画と実際の索道施設との整合性を確認したところ、相違している箇所が存在している事実を確認した。 よって、速やかに必要な手続きを行い、工事計画と索道施設を一致させること。 また、工事計画と索道施設の整合性を適切に管理する体制を構築すること。 ２．雲辺寺ロープウェイについて、整備細則を確認したところ、必要な規定が定められていないなどの不備がある事実を確認した。 よって、速やかに整備細則を修正の上、必要な手続きを行うこと。また、整備細則を適切に管理する体制を構築すること。 ３．雲辺寺ロープウェイについて、点検・検査結果の一部を記録していない事実を確認した。 よって、始業点検記録簿、各種検査記録簿を修正の上、整備細則に基づく点検・検査を実施した場合は、その結果を確実に記録すること。 【四国運輸局】

令和４年７月４日から７月８日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年１０月１７日までに報告されたい。 以下の事項の改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、再発防止のための措置を講ずること。 記 運転取扱実施基準第７条に規定する列車又は車両の運転に直接関係する作業を行う係員に対する適性、知識及び技能の確認において、次の(１)及び(２)のことを確認した。 (１) 同実施基準に基づき定めた社内規程「係員教育実施要領」（以下「社内規程」という。）では、身体機能検査および精神機能検査による適性検査に適合し、知識・技能の確認に合格した者に対して、精神機能検査の実施日もしくは知識・技能の確認に合格した日のいずれか古い日より起算して３年を超えない日を有効期間とする係員教育認定証を交付することとしているが、令和４年１月１１日以降に交付した係員教育認定証の一部において、精神機能検査の実施日よりも知識・技能の確認に合格した日が古いにもかかわらず、精神機能検査の実施日より起算して３年を超えない日を有効期間とした係員教育認定証を交付していたこと。 (２) 列車又は車両の運転に直接関係する作業を行う係員に対して、必要な適性並びに知識及び技能を保有していることを確認しなければ作業を行わせてはならないこととなっているが、社内規程で定める「安全の基本」に関する確認試験を受け、必要な知識及び技能を保有していることを確認する前に、一部の当該係員に対し作業を行わせていたこと。 よって、列車又は車両の運転に直接関係する作業を行う係員に対する適性、知識及び技能の確認について、運転取扱実施基準に基づき適切に実施される体制を構築すること。 【関東運輸局】

令和４年７月４日から７月８日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年１０月１７日までに報告されたい。 以下の事項の改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、再発防止のための措置を講ずること。 記 運転取扱実施基準第７条に規定する列車又は車両の運転に直接関係する作業を行う係員に対する適性、知識及び技能の確認において、次の(１)及び(２)のことを確認した。 (１) 同実施基準に基づき定めた社内規程「係員教育実施要領」（以下「社内規程」という。）では、身体機能検査および精神機能検査による適性検査に適合し、知識・技能の確認に合格した者に対して、精神機能検査の実施日もしくは知識・技能の確認に合格した日のいずれか古い日より起算して３年を超えない日を有効期間とする係員教育認定証を交付することとしているが、令和４年１月１１日以降に交付した係員教育認定証の一部において、精神機能検査の実施日よりも知識・技能の確認に合格した日が古いにもかかわらず、精神機能検査の実施日より起算して３年を超えない日を有効期間とした係員教育認定証を交付していたこと。 (２) 列車又は車両の運転に直接関係する作業を行う係員に対して、必要な適性並びに知識及び技能を保有していることを確認しなければ作業を行わせてはならないこととなっているが、社内規程で定める「安全の基本」に関する確認試験を受け、必要な知識及び技能を保有していることを確認する前に、一部の当該係員に対し作業を行わせていたこと。 よって、列車又は車両の運転に直接関係する作業を行う係員に対する適性、知識及び技能の確認について、運転取扱実施基準に基づき適切に実施される体制を構築すること。 【関東運輸局】

令和4年5月17日、中川特殊鋼株式会社に対して、関東運輸局の運航労務監理官が安全対策における一連の取組の中で、安全統括管理者及び運航管理者が選任されていない状況であることが確認された（ただし、運航実態なし）。 6月6日、関東運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 8月10日、経営トップ自らが輸送の安全確保のために安全管理体制の継続的改善を図るとともに、関係法令等の遵守と安全最優先の原則を徹底するための再発防止策を策定することを含む指導を行った。

令和4年5月23日、有限会社たかはし丸に対して、関東運輸局の運航労務監理官が安全対策における一連の取組の中で、選任された安全統括管理者が未届状態であることが確認された。 6月6日、関東運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 8月10日、経営トップ自らが輸送の安全確保のために関係法令等の遵守を徹底し、再発防止策を策定することを含む指導を行った。

令和4年5月23日、有限会社たかはし丸に対して、関東運輸局の運航労務監理官が安全対策における一連の取組の中で、選任された安全統括管理者が未届状態であることが確認された。 6月6日、関東運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 8月10日、経営トップ自らが輸送の安全確保のために関係法令等の遵守を徹底し、再発防止策を策定することを含む指導を行った。

令和4年5月17日、中川特殊鋼株式会社に対して、関東運輸局の運航労務監理官が安全対策における一連の取組の中で、安全統括管理者及び運航管理者が選任されていない状況であることが確認された（ただし、運航実態なし）。 6月6日、関東運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 8月10日、経営トップ自らが輸送の安全確保のために安全管理体制の継続的改善を図るとともに、関係法令等の遵守と安全最優先の原則を徹底するための再発防止策を策定することを含む指導を行った。

令和4年5月20日、那須興業株式会社に対して、関東運輸局の運航労務監理官が安全対策における一連の取組の中で、選任された安全統括管理者が未届状態であることが確認された。 6月8日、関東運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 8月8日、経営トップ自らが輸送の安全確保のために関係法令等の遵守を徹底し、再発防止策を策定することを含む指導を行った。

令和4年5月20日、那須興業株式会社に対して、関東運輸局の運航労務監理官が安全対策における一連の取組の中で、選任された安全統括管理者が未届状態であることが確認された。 6月8日、関東運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 8月8日、経営トップ自らが輸送の安全確保のために関係法令等の遵守を徹底し、再発防止策を策定することを含む指導を行った。

令和４年５月２１日に井川線閑蔵駅～井川駅間の第１亀久保トンネル内において、落下したコンクリート片に列車が衝撃した事象が発生し、その際、貴社から当該トンネルにおける直近の定期検査結果の健全度はＳ判定であったとの報告があった。 これを受けて、貴社のトンネルの維持管理状況に疑義が生じたことから、貴社に対して、令和４年６月８日、９日及び１０日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証するなど、背後要因を含めて当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、法令に基づく検査の実施等、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年９月５日までに報告されたい。 記 １．実施基準（土木編）第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、「トンネルの保守管理マニュアル」に基づき検査を実施すると規定している。しかしながら、貴社の実態は、同マニュアルには規定されていない維持管理計画、構造物の要求性能及び措置などが追記された「鉄道構造物等維持管理標準」（以下「維持管理標準」という。）に基づき検査を実施しており、適切に実施基準を変更していないことを確認した。 よって、トンネル及びトンネル以外の鉄道施設についても現状の取扱いを検証し、適切に同実施基準を見直すこと。なお、同実施基準の見直しにあたっては、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 ２．同実施基準第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、令和３年に実施した特別全般検査の点検作業等は外注業者に委託しており、外注業者が判定した検査結果のうち第１亀久保トンネルの健全度はＳ判定であった。しかしながら、令和元年に貴社が実施した通常全般検査の検査結果のうち当該トンネルの健全度はＢ判定であったことから、書類及び現地を確認したところクラック等が発生しており、維持管理標準に基づく健全度はＳ判定とはならないことを確認した。また、外注業者による健全度の判定区分と、貴社が規定する健全度の判定区分に差異があるにもかかわらず、貴社において健全度の判定を実施しておらず、適切に施設を管理していないことを確認した。 よって、維持管理標準に基づき、トンネルの健全度の判定を確実に実施するとともに、適切に施設を管理すること。 ３．同実施基準第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、令和元年度に実施した通常全般検査及び令和３年に実施した特別全般検査で、はく落に関する健全度の判定を実施しておらず、適切に施設を管理していないことを確認した。 よって、維持管理標準に基づき、はく落に関する健全度の判定を確実に実施するとともに、適切に施設を管理すること。 ４．同実施基準第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、令和元年度に実施した通常全般検査で健全度をＡ判定とした箇所において、個別検査を実施していないことを確認した。 よって、維持管理標準に基づき、個別検査を確実に実施すること。 ５．上記の指示内容を確実に実施するため、管理者及び施設係員に対し必要な教育及び訓練を実施するとともに、社内の管理体制を検証し、その体制を見直すこと。 【中部運輸局】

令和４年５月２１日に井川線閑蔵駅～井川駅間の第１亀久保トンネル内において、落下したコンクリート片に列車が衝撃した事象が発生し、その際、貴社から当該トンネルにおける直近の定期検査結果の健全度はＳ判定であったとの報告があった。 これを受けて、貴社のトンネルの維持管理状況に疑義が生じたことから、貴社に対して、令和４年６月８日、９日及び１０日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証するなど、背後要因を含めて当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、法令に基づく検査の実施等、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年９月５日までに報告されたい。 記 １．実施基準（土木編）第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、「トンネルの保守管理マニュアル」に基づき検査を実施すると規定している。しかしながら、貴社の実態は、同マニュアルには規定されていない維持管理計画、構造物の要求性能及び措置などが追記された「鉄道構造物等維持管理標準」（以下「維持管理標準」という。）に基づき検査を実施しており、適切に実施基準を変更していないことを確認した。 よって、トンネル及びトンネル以外の鉄道施設についても現状の取扱いを検証し、適切に同実施基準を見直すこと。なお、同実施基準の見直しにあたっては、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 ２．同実施基準第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、令和３年に実施した特別全般検査の点検作業等は外注業者に委託しており、外注業者が判定した検査結果のうち第１亀久保トンネルの健全度はＳ判定であった。しかしながら、令和元年に貴社が実施した通常全般検査の検査結果のうち当該トンネルの健全度はＢ判定であったことから、書類及び現地を確認したところクラック等が発生しており、維持管理標準に基づく健全度はＳ判定とはならないことを確認した。また、外注業者による健全度の判定区分と、貴社が規定する健全度の判定区分に差異があるにもかかわらず、貴社において健全度の判定を実施しておらず、適切に施設を管理していないことを確認した。 よって、維持管理標準に基づき、トンネルの健全度の判定を確実に実施するとともに、適切に施設を管理すること。 ３．同実施基準第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、令和元年度に実施した通常全般検査及び令和３年に実施した特別全般検査で、はく落に関する健全度の判定を実施しておらず、適切に施設を管理していないことを確認した。 よって、維持管理標準に基づき、はく落に関する健全度の判定を確実に実施するとともに、適切に施設を管理すること。 ４．同実施基準第４１条第４項に規定するトンネルの定期検査について、令和元年度に実施した通常全般検査で健全度をＡ判定とした箇所において、個別検査を実施していないことを確認した。 よって、維持管理標準に基づき、個別検査を確実に実施すること。 ５．上記の指示内容を確実に実施するため、管理者及び施設係員に対し必要な教育及び訓練を実施するとともに、社内の管理体制を検証し、その体制を見直すこと。 【中部運輸局】

令和4年6月3日、中島汽船株式会社に対して、四国運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、立入禁止区域である車両区域に人を立ち入らせ運航していたことが判明した。 7月25日、旅客を運航中の車両区域に立ち入らせないよう再発防止策を講じること、安全教育を実施し、記録することを含む指導を行った。

令和4年6月3日、中島汽船株式会社に対して、四国運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、立入禁止区域である車両区域に人を立ち入らせ運航していたことが判明した。 7月25日、旅客を運航中の車両区域に立ち入らせないよう再発防止策を講じること、安全教育を実施し、記録することを含む指導を行った。

令和4年6月20日、株式会社串本海中公園センターに対して、近畿運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 7月22日、経営トップは、輸送の安全を確保するため、関係法令及び安全管理規程の遵守と安全最優先の原則を社内に周知徹底するとともに、安全管理体制の継続的改善の主導や船舶の状態の確実な把握等、安全管理体制に主体的に関与することを含む指導を行った。

令和4年6月20日、株式会社串本海中公園センターに対して、近畿運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 7月22日、経営トップは、輸送の安全を確保するため、関係法令及び安全管理規程の遵守と安全最優先の原則を社内に周知徹底するとともに、安全管理体制の継続的改善の主導や船舶の状態の確実な把握等、安全管理体制に主体的に関与することを含む指導を行った。

令和4年4月27日14時頃、関門汽船株式会社の旅客船「がんりう」は、旅客41名を乗せ、福岡県北九州市小倉港沖を航行中、機関室の原因不明な出火により、航行不能となった。旅客の負傷者なし。 5月2日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 7月6日、今般の事故を踏まえた事故処理組織を確立し、運航管理者は、事故処理基準第4条第3項に基づき、事故の状況について判明したものから逐次運航労務監理官へ報告することを含む指導を行った。

令和4年2月18日11時頃、川口汽船有限会社の旅客船「そよかぜ」は、旅客32名を乗せ、佐賀県唐津市小川島港に着岸時、風に流され浮桟橋と接触した。旅客の負傷者なし。 4月8日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 7月6日、事故やインシデントが発生した際は、速やかに運輸局、海上保安官署、その他関係機関等へ連絡・報告を行うこと。報告にあたっては速報を旨とし、判明したことから逐次追報することを含む指導を行った。

令和４年６月２１日、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年８月８日までに報告されたい。 記 １.保安装置の作用（風速計の設定値）を変更しているにもかかわらず、索道施設の変更の届出が行われていないこと、及び、運転取扱いが運転細則で定められたものと異なっている事実を確認した。 よって、速やかに必要な手続きを行うとともに、索道施設及び運転細則を適切に管理すること。 【北海道運輸局】

令和4年4月27日14時頃、関門汽船株式会社の旅客船「がんりう」は、旅客41名を乗せ、福岡県北九州市小倉港沖を航行中、機関室の原因不明な出火により、航行不能となった。旅客の負傷者なし。 5月2日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 7月6日、今般の事故を踏まえた事故処理組織を確立し、運航管理者は、事故処理基準第4条第3項に基づき、事故の状況について判明したものから逐次運航労務監理官へ報告することを含む指導を行った。

令和４年６月２１日、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年８月８日までに報告されたい。 記 １.保安装置の作用（風速計の設定値）を変更しているにもかかわらず、索道施設の変更の届出が行われていないこと、及び、運転取扱いが運転細則で定められたものと異なっている事実を確認した。 よって、速やかに必要な手続きを行うとともに、索道施設及び運転細則を適切に管理すること。 【北海道運輸局】

令和4年2月18日11時頃、川口汽船有限会社の旅客船「そよかぜ」は、旅客32名を乗せ、佐賀県唐津市小川島港に着岸時、風に流され浮桟橋と接触した。旅客の負傷者なし。 4月8日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 7月6日、事故やインシデントが発生した際は、速やかに運輸局、海上保安官署、その他関係機関等へ連絡・報告を行うこと。報告にあたっては速報を旨とし、判明したことから逐次追報することを含む指導を行った。

フィリピンにおいて、日本で承認された医薬品へのアクセスが迅速化される

フィリピンが日本を医薬品簡略審査の対象国に指定しました

令和4年6月15日、天神幸吉に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月15日、小倉新治に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月16日、知床らうすリンクル株式会社に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月14日、天神英二に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月14日、天神英二に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月16日、知床らうすリンクル株式会社に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月15日、小倉新治に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年6月15日、天神幸吉に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月20日、安全教育・事故処理訓練を早急に実施することを含む指導を行った。

令和4年5月17日、有限会社ホワイトリリー旭川に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が緊急安全点検を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月3日、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 6月6日、経営トップは、安全マネジメント体制の継続的改善に必要となる記録類を適切に保管し、有効に活用することの指導を行った。

令和4年5月17日、有限会社ホワイトリリー旭川に対して、北海道運輸局の運航労務監理官が緊急安全点検を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 6月3日、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 6月6日、経営トップは、安全マネジメント体制の継続的改善に必要となる記録類を適切に保管し、有効に活用することの指導を行った。

令和4年5月17日、有限会社フォックスに対して、北海道運輸局の運航労務監理官が緊急安全点検を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 5月27日、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 6月3日、経営トップは、自らの関係法令及び安全管理規程に係る理解を深め、安全方針の設定、安全重点施策の策定をはじめとする安全マネジメント体制を適切に運営することを含む指導を行った。

令和4年5月17日、有限会社フォックスに対して、北海道運輸局の運航労務監理官が緊急安全点検を実施したところ、安全管理規程が遵守されていないことを確認した。 5月27日、北海道運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 6月3日、経営トップは、自らの関係法令及び安全管理規程に係る理解を深め、安全方針の設定、安全重点施策の策定をはじめとする安全マネジメント体制を適切に運営することを含む指導を行った。

軌道運転規則第７条の２で規定された軌道の運転に係る作業を行う貴社の運輸部長に対して、貴社は同条に基づく適性検査を行っていないとの情報が当局に通報されたことから、貴社に対して、令和４年４月１５日に保安監査を実施した。 その結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたため、所要の措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含めた原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定すること。 講じた措置については、令和４年６月１６日までに報告されたい。 記 １．軌道運転規則第７条の２に規定された適性検査については、貴社が規定した「運転関係従事員の適性検査及び身体検査規程」に基づき作業素質検査（内田式クレペリン検査）を軌道の運転に関係ある従事員全てに定期的に実施する必要があるにもかかわらず、指令業務等を行う運輸部長に対して検査期間内に行っていなかったことを確認した。 よって、管理者に適性検査の重要性を再認識させるとともに、作業素質検査を確実に実施する仕組みを構築し、その管理を徹底すること。 【北陸信越運輸局】

軌道運転規則第７条の２で規定された軌道の運転に係る作業を行う貴社の運輸部長に対して、貴社は同条に基づく適性検査を行っていないとの情報が当局に通報されたことから、貴社に対して、令和４年４月１５日に保安監査を実施した。 その結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたため、所要の措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含めた原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定すること。 講じた措置については、令和４年６月１６日までに報告されたい。 記 １．軌道運転規則第７条の２に規定された適性検査については、貴社が規定した「運転関係従事員の適性検査及び身体検査規程」に基づき作業素質検査（内田式クレペリン検査）を軌道の運転に関係ある従事員全てに定期的に実施する必要があるにもかかわらず、指令業務等を行う運輸部長に対して検査期間内に行っていなかったことを確認した。 よって、管理者に適性検査の重要性を再認識させるとともに、作業素質検査を確実に実施する仕組みを構築し、その管理を徹底すること。 【北陸信越運輸局】

貴社においては、令和３年１２月２８日に山陽線瀬野駅～八本松駅間において列車脱線事故（以下「本件事故」という。）を発生させた。原因については、運輸安全委員会で調査中であるが、事故後に貴社からは、当該脱線した貨車に積載されたコンテナの積み荷に偏り（偏積）があり、これに伴い貨車の静止輪重比が許容値を超過していたこと、及び本件事故の際、運転士は列車防護及び転動防止の取扱いを行っていなかったことの報告があった。 これを受けて、貴社に対して、令和４年１月２４日、２５日及び２６日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月３１日までに報告されたい。 記 １．コンテナ貨物の偏積について （１）貴社による利用運送事業者等に対するコンテナ貨物の偏積の防止措置 ① 貴社は、コンテナ貨物の偏積による事故発生リスク低減に向けた更なる対策の一環として「コンテナへの積付けガイドライン」を策定し、公益社団法人全国通運連盟に対し「事故発生リスク低減に向けた更なる対策へのご協力お願いについて（要請）」（平成２６年７月１０日付）により当該ガイドラインを利用運送事業者に案内するよう要請している。しかしながら、本件事故においては、偏積が確認されたコンテナに積み込みを行った会社（以下「積込会社」という。）は当該ガイドラインの存在を承知していないことを確認した。 よって、公益社団法人全国通運連盟を通じて利用運送事業者に対し、当該ガイドラインを積込会社にまで周知させるとともに、積み込み作業が当該ガイドラインに基づき適切に行われていることを確認するよう要請すること。 また、貴社は本年４月２０日に貨物運送約款を改正し、利用運送事業者等に対して約款の順守責任や約款違反時の運送引受の見合わせ等を定めたが、これらについて利用運送事業者等が着実に実施することを担保するような効果的な運用方法を検討すること。 ② 貴社は、「偏積調査の実施について（通達）」（平成２６年１０月２２日）に基づき実施しているポータブル重量計による調査及び「輪重測定装置の運用開始について（通達）」（平成２８年３月３日）に基づき実施している輪重測定装置による調査において偏積が確認された場合は、利用運送事業者に積み直しをさせている。一方、なぜ偏積が生じたかについての原因究明や再発防止策を講ずる取り組みまでは行われていないことを確認した。 よって、偏積が確認された場合は、積込会社と共に偏積に至った原因を徹底的に究明の上、再発防止策を講ずるなど、偏積の防止対策を徹底すること。 （２）貴社におけるコンテナ貨物の偏積の確認 貴社は、偏積の状況を確認するため、「コンテナへの積付けガイドライン」に基づき利用運送事業者が作成したコンテナ偏積率試算チェックシート及びコンテナ内部の荷姿を撮影した写真（以下「チェックシート等」という。）を用いたサンプル調査を行っていた。しかしながら、実際に行われていたサンプル調査では、定型的貨物については、荷姿の形態ごとに作成された基本パターンのチェックシート等を確認していただけで、これと実際に積み込みを行ったコンテナの状況とを突き合わせるような調査は行われていなかった。そのため、貴社で行われているサンプル調査の方法では、チェックシート等と異なった積み込み方をしたコンテナがあるかについて把握できず、結果として偏積が発生していてもこれを事前に把握できないことを確認した。 よって、チェックシート等によるサンプル調査について、基本パターンを確認するのではなく、任意のコンテナを抽出してその荷姿とチェックシート等を比較する等、サンプル調査の趣旨に合った方法となるよう抜本的に見直すこと。また、ポータブル重量計及び輪重測定装置の測定結果も活用して、その結果をサンプル調査方法の改善に繋げるなど、サンプル調査から偏積を効果的に確認できるような調査方法についても検討すること。 さらに、ポータブル重量計や輪重測定装置の増備など、偏積を事前に確認するためのハード整備について、それぞれを組み合わせるなど効果的な整備方策について検討するとともに、その整備計画を策定すること。 ２．運転取扱いについて （１）教育及び訓練 本件事故において、脱線した貨物列車の運転士がブレーキの異常な状況を速やかに認知できず、運転取扱実施基準第３０３条に規定する列車防護の取扱いを行っていなかったこと、かつ運転取扱いの手順等を示す社内規程（以下「社内規程」という。）で定めた運転士が車両故障時に運転席を離れる際の転動防止の取扱いを行っていなかったことを確認した。また、令和２年１０月１８日に山陽線八王子第２踏切において発生した踏切障害事故について、運輸安全委員会の報告書では「運転士に対して、安全を確認できない場合は、躊躇なく列車を停止することを徹底させる等の安全意識の醸成に継続して努めるとともに、より効果的な教育プログラムの構築に努めることが望ましい。」と記されたにも関わらず、本社（運輸部）は具体的な指針などを示すことなく、各支社及び現業機関に取り組みを委ね、更にはその取り組み状況の把握もしていないことを確認した。 よって、列車等の運行上の「異常な状況」について、運転士が速やかに「異常」と認知し、必要な取扱いが確実に行えるよう、これまでの教育及び訓練の内容及び方法等を検証し、より効果的な教育プログラムを構築するとともに、教育や訓練のように全社的に関係するような事項については、本社が主体的に取り組むこと。 （２）列車の運行管理の受委託 列車の運行管理の受委託については、鉄道事業法第２５条の規定に基づく貴社と西日本旅客鉄道株式会社（以下「ＪＲ西日本」という。）からの許可申請の際に添付された旅客会社との「列車の運行管理の受委託に関する協定」（以下「受委託協定」という。）において、列車の運行管理の受委託に伴い、関連する運転関係部内規程類について相互に交換又は、相手会社に提供することとし、その周知徹底をはかるものと規定されている。しかしながら、ＪＲ西日本の鉄道事業区間においては、第二種鉄道事業者である貴社の運転関係部内規程類が十分に共有されていなかった。 このため、受委託協定に従い運転関係部内規程類が十分に共有されていれば、貴社の「如何なるブレーキ不具合でも列車脱線等による隣接線の支障のおそれを考え列車防護を行う」との取扱いに基づき、本件事故において貴社の運転士が列車防護を失念していたことをＪＲ西日本の指令員が気付き、列車防護（関係列車の抑止手配）など所要の措置を行うことができた可能性があったが、同指令員は、ＪＲ西日本の「非常ブレーキが動作したときにのみ列車防護を行う」との取扱いに従ったため、同指令員も所要の措置を行わなかったことを確認した。 よって、列車の運行管理を委託する区間については、受委託協定に基づき、運行管理が適切に行われるよう受託会社と調整すること。 （３）列車防護 防護無線機（ＴＥ装置を含む。）による列車防護については、貴社の運転取扱実施基準第３０３条において、同機器による停止信号を現示し、その後に携帯用信号炎管による停止信号を現示することと定めているが、現状では携帯用信号炎管による停止信号を現示していないことを確認した。 よって、防護無線機による列車防護について、現状の取扱いを検証し、必要により運転取扱実施基準及び社内規程を見直し、関係者が規定を遵守するよう必要な措置を講ずること。なお、運転取扱実施基準の見直しをする場合は、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 【鉄道局】

貴社の山陽線瀬野駅～八本松駅間において、令和３年１２月２８日に日本貨物鉄道株式会社（以下「ＪＲ貨物」という。）の貨物列車が脱線する事故（以下「本件事故」という。）が発生した。 これに関連して、当該列車の運転士と貴社の指令員の異常時の対応状況を確認するため、令和４年１月２５日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月３１日までに報告されたい。 記 １．列車の運行管理の受委託については、鉄道事業法第２５条の規定に基づく貴社とＪＲ貨物からの許可申請の際に添付されたＪＲ貨物との「列車の運行管理の受委託に関する協定」（以下「受委託協定」という。）において、関連する運転関係部内規程類について相互に交換又は、相手会社に提供することとし、その周知徹底をはかるものと規定されている。しかしながら、貴社の鉄道事業区間においては、委託会社であるＪＲ貨物のの運転関係部内規程類が十分に共有されていなかった。 このため、受委託協定に従い運転関係部内規程類が十分に共有されていれば、ＪＲ貨物の「如何なるブレーキ不具合でも列車脱線等による隣接線の支障のおそれを考え列車防護を行う」との取扱いに基づき、本件事故においてＪＲ貨物の運転士が列車防護を失念していたことを貴社の指令員が気付き、列車防護（関係列車の抑止手配）など所要の措置を行うことができた可能性があったが、同指令員は、貴社の「非常ブレーキが動作したときにのみ列車防護を行う」との取扱いに従ったため、同指令員も所要の措置を行わなかったことを確認した。 よって、列車の運行管理を受託する区間については、受委託協定に基づき、運行管理が適切に行われるよう委託会社と調整すること。 ２．防護無線機（ＴＥ装置を含む。）による列車防護については、貴社の運転取扱実施基準規程第２９４条において、同機器による停止信号を現示し、その後に携帯用信号炎管による停止信号を現示することと定めているが、現状では携帯用信号炎管による停止信号を現示していないことを確認した。 よって、防護無線機による列車防護について、現状の取扱いを検証し、必要により運転取扱実施基準規程及び運転取扱いの手順等を示す社内規程を見直し、関係者が規定を遵守するよう必要な措置を講ずること。なお、運転取扱実施基準規程の見直しをする場合は、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 ３．本件事故において、貴社の指令員は、列車無線が使用できない箇所を把握していなかったため、脱線した貨物列車の最後部に連結されていた機関車（補機）の運転士との連絡に支障を来し、迅速かつ円滑な対応ができなかったことを確認した。 よって、列車無線の使用を前提とした運転取扱区間については、その送受信状態を調査し、不良箇所（区間）は、速やかに整備し、又は沿線電話の使用などの代替措置を講じ、輸送の安全を確保すること。 【鉄道局】

貴社においては、令和３年１２月２８日に山陽線瀬野駅～八本松駅間において列車脱線事故（以下「本件事故」という。）を発生させた。原因については、運輸安全委員会で調査中であるが、事故後に貴社からは、当該脱線した貨車に積載されたコンテナの積み荷に偏り（偏積）があり、これに伴い貨車の静止輪重比が許容値を超過していたこと、及び本件事故の際、運転士は列車防護及び転動防止の取扱いを行っていなかったことの報告があった。 これを受けて、貴社に対して、令和４年１月２４日、２５日及び２６日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月３１日までに報告されたい。 記 １．コンテナ貨物の偏積について （１）貴社による利用運送事業者等に対するコンテナ貨物の偏積の防止措置 ① 貴社は、コンテナ貨物の偏積による事故発生リスク低減に向けた更なる対策の一環として「コンテナへの積付けガイドライン」を策定し、公益社団法人全国通運連盟に対し「事故発生リスク低減に向けた更なる対策へのご協力お願いについて（要請）」（平成２６年７月１０日付）により当該ガイドラインを利用運送事業者に案内するよう要請している。しかしながら、本件事故においては、偏積が確認されたコンテナに積み込みを行った会社（以下「積込会社」という。）は当該ガイドラインの存在を承知していないことを確認した。 よって、公益社団法人全国通運連盟を通じて利用運送事業者に対し、当該ガイドラインを積込会社にまで周知させるとともに、積み込み作業が当該ガイドラインに基づき適切に行われていることを確認するよう要請すること。 また、貴社は本年４月２０日に貨物運送約款を改正し、利用運送事業者等に対して約款の順守責任や約款違反時の運送引受の見合わせ等を定めたが、これらについて利用運送事業者等が着実に実施することを担保するような効果的な運用方法を検討すること。 ② 貴社は、「偏積調査の実施について（通達）」（平成２６年１０月２２日）に基づき実施しているポータブル重量計による調査及び「輪重測定装置の運用開始について（通達）」（平成２８年３月３日）に基づき実施している輪重測定装置による調査において偏積が確認された場合は、利用運送事業者に積み直しをさせている。一方、なぜ偏積が生じたかについての原因究明や再発防止策を講ずる取り組みまでは行われていないことを確認した。 よって、偏積が確認された場合は、積込会社と共に偏積に至った原因を徹底的に究明の上、再発防止策を講ずるなど、偏積の防止対策を徹底すること。 （２）貴社におけるコンテナ貨物の偏積の確認 貴社は、偏積の状況を確認するため、「コンテナへの積付けガイドライン」に基づき利用運送事業者が作成したコンテナ偏積率試算チェックシート及びコンテナ内部の荷姿を撮影した写真（以下「チェックシート等」という。）を用いたサンプル調査を行っていた。しかしながら、実際に行われていたサンプル調査では、定型的貨物については、荷姿の形態ごとに作成された基本パターンのチェックシート等を確認していただけで、これと実際に積み込みを行ったコンテナの状況とを突き合わせるような調査は行われていなかった。そのため、貴社で行われているサンプル調査の方法では、チェックシート等と異なった積み込み方をしたコンテナがあるかについて把握できず、結果として偏積が発生していてもこれを事前に把握できないことを確認した。 よって、チェックシート等によるサンプル調査について、基本パターンを確認するのではなく、任意のコンテナを抽出してその荷姿とチェックシート等を比較する等、サンプル調査の趣旨に合った方法となるよう抜本的に見直すこと。また、ポータブル重量計及び輪重測定装置の測定結果も活用して、その結果をサンプル調査方法の改善に繋げるなど、サンプル調査から偏積を効果的に確認できるような調査方法についても検討すること。 さらに、ポータブル重量計や輪重測定装置の増備など、偏積を事前に確認するためのハード整備について、それぞれを組み合わせるなど効果的な整備方策について検討するとともに、その整備計画を策定すること。 ２．運転取扱いについて （１）教育及び訓練 本件事故において、脱線した貨物列車の運転士がブレーキの異常な状況を速やかに認知できず、運転取扱実施基準第３０３条に規定する列車防護の取扱いを行っていなかったこと、かつ運転取扱いの手順等を示す社内規程（以下「社内規程」という。）で定めた運転士が車両故障時に運転席を離れる際の転動防止の取扱いを行っていなかったことを確認した。また、令和２年１０月１８日に山陽線八王子第２踏切において発生した踏切障害事故について、運輸安全委員会の報告書では「運転士に対して、安全を確認できない場合は、躊躇なく列車を停止することを徹底させる等の安全意識の醸成に継続して努めるとともに、より効果的な教育プログラムの構築に努めることが望ましい。」と記されたにも関わらず、本社（運輸部）は具体的な指針などを示すことなく、各支社及び現業機関に取り組みを委ね、更にはその取り組み状況の把握もしていないことを確認した。 よって、列車等の運行上の「異常な状況」について、運転士が速やかに「異常」と認知し、必要な取扱いが確実に行えるよう、これまでの教育及び訓練の内容及び方法等を検証し、より効果的な教育プログラムを構築するとともに、教育や訓練のように全社的に関係するような事項については、本社が主体的に取り組むこと。 （２）列車の運行管理の受委託 列車の運行管理の受委託については、鉄道事業法第２５条の規定に基づく貴社と西日本旅客鉄道株式会社（以下「ＪＲ西日本」という。）からの許可申請の際に添付された旅客会社との「列車の運行管理の受委託に関する協定」（以下「受委託協定」という。）において、列車の運行管理の受委託に伴い、関連する運転関係部内規程類について相互に交換又は、相手会社に提供することとし、その周知徹底をはかるものと規定されている。しかしながら、ＪＲ西日本の鉄道事業区間においては、第二種鉄道事業者である貴社の運転関係部内規程類が十分に共有されていなかった。 このため、受委託協定に従い運転関係部内規程類が十分に共有されていれば、貴社の「如何なるブレーキ不具合でも列車脱線等による隣接線の支障のおそれを考え列車防護を行う」との取扱いに基づき、本件事故において貴社の運転士が列車防護を失念していたことをＪＲ西日本の指令員が気付き、列車防護（関係列車の抑止手配）など所要の措置を行うことができた可能性があったが、同指令員は、ＪＲ西日本の「非常ブレーキが動作したときにのみ列車防護を行う」との取扱いに従ったため、同指令員も所要の措置を行わなかったことを確認した。 よって、列車の運行管理を委託する区間については、受委託協定に基づき、運行管理が適切に行われるよう受託会社と調整すること。 （３）列車防護 防護無線機（ＴＥ装置を含む。）による列車防護については、貴社の運転取扱実施基準第３０３条において、同機器による停止信号を現示し、その後に携帯用信号炎管による停止信号を現示することと定めているが、現状では携帯用信号炎管による停止信号を現示していないことを確認した。 よって、防護無線機による列車防護について、現状の取扱いを検証し、必要により運転取扱実施基準及び社内規程を見直し、関係者が規定を遵守するよう必要な措置を講ずること。なお、運転取扱実施基準の見直しをする場合は、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 【鉄道局】

貴社の山陽線瀬野駅～八本松駅間において、令和３年１２月２８日に日本貨物鉄道株式会社（以下「ＪＲ貨物」という。）の貨物列車が脱線する事故（以下「本件事故」という。）が発生した。 これに関連して、当該列車の運転士と貴社の指令員の異常時の対応状況を確認するため、令和４年１月２５日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月３１日までに報告されたい。 記 １．列車の運行管理の受委託については、鉄道事業法第２５条の規定に基づく貴社とＪＲ貨物からの許可申請の際に添付されたＪＲ貨物との「列車の運行管理の受委託に関する協定」（以下「受委託協定」という。）において、関連する運転関係部内規程類について相互に交換又は、相手会社に提供することとし、その周知徹底をはかるものと規定されている。しかしながら、貴社の鉄道事業区間においては、委託会社であるＪＲ貨物のの運転関係部内規程類が十分に共有されていなかった。 このため、受委託協定に従い運転関係部内規程類が十分に共有されていれば、ＪＲ貨物の「如何なるブレーキ不具合でも列車脱線等による隣接線の支障のおそれを考え列車防護を行う」との取扱いに基づき、本件事故においてＪＲ貨物の運転士が列車防護を失念していたことを貴社の指令員が気付き、列車防護（関係列車の抑止手配）など所要の措置を行うことができた可能性があったが、同指令員は、貴社の「非常ブレーキが動作したときにのみ列車防護を行う」との取扱いに従ったため、同指令員も所要の措置を行わなかったことを確認した。 よって、列車の運行管理を受託する区間については、受委託協定に基づき、運行管理が適切に行われるよう委託会社と調整すること。 ２．防護無線機（ＴＥ装置を含む。）による列車防護については、貴社の運転取扱実施基準規程第２９４条において、同機器による停止信号を現示し、その後に携帯用信号炎管による停止信号を現示することと定めているが、現状では携帯用信号炎管による停止信号を現示していないことを確認した。 よって、防護無線機による列車防護について、現状の取扱いを検証し、必要により運転取扱実施基準規程及び運転取扱いの手順等を示す社内規程を見直し、関係者が規定を遵守するよう必要な措置を講ずること。なお、運転取扱実施基準規程の見直しをする場合は、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 ３．本件事故において、貴社の指令員は、列車無線が使用できない箇所を把握していなかったため、脱線した貨物列車の最後部に連結されていた機関車（補機）の運転士との連絡に支障を来し、迅速かつ円滑な対応ができなかったことを確認した。 よって、列車無線の使用を前提とした運転取扱区間については、その送受信状態を調査し、不良箇所（区間）は、速やかに整備し、又は沿線電話の使用などの代替措置を講じ、輸送の安全を確保すること。 【鉄道局】

貴社の摩耶ケーブル線においては、令和３年９月２９日に走行中の車両が工事用資材と接触する事象を発生させた。この事象により、誘導無線に不具合が発生し、その影響で常用ブレーキが一時的に制御できない状態にあったにもかかわらず、車両の運転を再開した。さらに、同年１０月２６日に走行中の車両が工事用資材と接触し、車両の窓ガラスが破損する事象を発生させた。 これらを踏まえ、貴社に対して、同年１１月１７日、１８日及び１９日まで保安監査を実施した。その結果、以下のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証するなど、背後要因を含めて当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、法令に基づく検査の実施等、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。なお、講じた措置については、令和４年５月２３日までに報告されたい。 記 １．車両の誘導無線装置に工事用資材が接触したことにより、誘導無線に不具合が発生し、その影響で常用ブレーキが一時的に制御できない状態にあったにもかかわらず、不具合の状況を十分に確認しないまま車両の運転を再開していたことを確認した。 よって、運転保安に関するシステムに不具合が発生した場合は、直ちに車両の運転を中止し、メーカー等の協力を得て徹底的に影響を解明し、車両の運転の安全が確保されるまでは運転を再開しないなど適切な対応を図るとともにそのために必要な体制を構築すること。また、運転保安に関するシステムに不具合が発生した際に速やかに安全を最優先とした判断が出来るよう、管理者及び鉄道係員に対し、運転保安に関するシステムに関する必要な教育及び訓練を適切に行うこと。 ２．摩耶ケーブル線安全管理規程第３４条第１項の規定に基づき、施設管理者は、施設の保守等の工事について、計画段階において工事の内容を確認することになっていたが、工事の内容まで確認することなく、工事施工時の事故防止について適切に指示していなかったことを確認した。 よって、同安全管理規程第３４条第１項に基づき、施設管理者に計画段階から列車の運行の安全確保及び触車事故防止の観点に立ち、工事等の内容について確認させるとともに、施設管理者への教育を適切に実施し、工事、保守等を行う場合の安全確保の管理体制を構築すること。 ３．摩耶鋼索鉄道実施基準（総則・運転取扱）第２章第６条及び摩耶ケーブル線安全管理規程第３５条に規定する「保守係員教育訓練実施要綱」に基づき、保守係員に対し教育訓練を定期的に行う必要があるにもかかわらず、実施していなかったことを確認した。 また、施設管理者は、同安全管理規程第１０条第４項において、保守係員に対する教育訓練の管理責任を有すると定められているにもかかわらず、当該責務を認識していないことを確認した。 よって、施設管理者への教育を適切に実施し、保守係員に対する教育訓練の管理体制を構築するとともに、早急に教育訓練計画を作成し、保守係員に対する教育訓練を実施すること。 ４．摩耶鋼索鉄道実施基準（総則・土木・軌道・電気・運転保安・車両・保全）第６章第６条に規定する車両の全般検査について、令和元年度に実施された２号車の自動ブレーキのブレーキシューとレール間の間隔の検査結果が整備限度値を超過していたが、必要な措置が講じられていないことを確認した。 よって、同実施基準に基づく車両の定期検査の結果について適切に車両の保守管理が実施できる体制を構築すること。 【近畿運輸局】

貴社においては、令和４年２月７日に多賀線高宮駅構内において列車脱線事故（以下「本件事故」という。）を発生させた。原因については、運輸安全委員会で調査中であるが、事故後に貴社からは、レール締結不良による軌間拡大が影響したと推定しているとの報告があった。 これを受けて、貴社に対して、令和４年２月２１日及び２２日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月２３日までに報告されたい。 記 １．土木施設実施基準第５４条（軌道の検査）で規定する、軌道部材の定期検査の記録と脱線事故後に実施したまくら木の緊急点検の記録を確認したところ、まくら木検査のレール締結状態の良否判定において、定期検査では良判定となっていたが、その後の緊急点検では否判定となっていた箇所が相当数あることを確認した。レール締結装置の検査について、定期検査においては目視で緊急点検においては打音及び触手を追加して実施していた。定期検査マニュアル（軌道編）を確認すると検査項目（着眼点）、検査方法及び判定方法が明確に規定されていなかった。 よって、レール締結装置の検査が確実に実施できるように定期検査マニュアル（軌道編）で検査項目（着眼点）、検査方法及び判定方法を整備するとともに、関係規程の管理及び関係規程に基づく検査が適切にできるよう必要な措置を講ずること。 ２．施設の保全を行う係員に対し、レール締結装置の維持管理について、定期検査マニュアル（軌道編）に検査項目（着眼点）、検査方法及び判定方法が明確に規定されておらず、適切に教育が行われていないことを確認した。 よって、当該装置の検査を行う係員に検査項目（着眼点）、検査方法や判定方法を正しく理解させるため、教育方法を見直し、適切に教育を行うなど必要な措置を講ずること。また、レール締結装置以外の検査においても、１．及び２．の指示を踏まえ、現状を確認した上で、必要な改善を図ること。 【近畿運輸局】

貴社の摩耶ケーブル線においては、令和３年９月２９日に走行中の車両が工事用資材と接触する事象を発生させた。この事象により、誘導無線に不具合が発生し、その影響で常用ブレーキが一時的に制御できない状態にあったにもかかわらず、車両の運転を再開した。さらに、同年１０月２６日に走行中の車両が工事用資材と接触し、車両の窓ガラスが破損する事象を発生させた。 これらを踏まえ、貴社に対して、同年１１月１７日、１８日及び１９日まで保安監査を実施した。その結果、以下のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証するなど、背後要因を含めて当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、法令に基づく検査の実施等、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。なお、講じた措置については、令和４年５月２３日までに報告されたい。 記 １．車両の誘導無線装置に工事用資材が接触したことにより、誘導無線に不具合が発生し、その影響で常用ブレーキが一時的に制御できない状態にあったにもかかわらず、不具合の状況を十分に確認しないまま車両の運転を再開していたことを確認した。 よって、運転保安に関するシステムに不具合が発生した場合は、直ちに車両の運転を中止し、メーカー等の協力を得て徹底的に影響を解明し、車両の運転の安全が確保されるまでは運転を再開しないなど適切な対応を図るとともにそのために必要な体制を構築すること。また、運転保安に関するシステムに不具合が発生した際に速やかに安全を最優先とした判断が出来るよう、管理者及び鉄道係員に対し、運転保安に関するシステムに関する必要な教育及び訓練を適切に行うこと。 ２．摩耶ケーブル線安全管理規程第３４条第１項の規定に基づき、施設管理者は、施設の保守等の工事について、計画段階において工事の内容を確認することになっていたが、工事の内容まで確認することなく、工事施工時の事故防止について適切に指示していなかったことを確認した。 よって、同安全管理規程第３４条第１項に基づき、施設管理者に計画段階から列車の運行の安全確保及び触車事故防止の観点に立ち、工事等の内容について確認させるとともに、施設管理者への教育を適切に実施し、工事、保守等を行う場合の安全確保の管理体制を構築すること。 ３．摩耶鋼索鉄道実施基準（総則・運転取扱）第２章第６条及び摩耶ケーブル線安全管理規程第３５条に規定する「保守係員教育訓練実施要綱」に基づき、保守係員に対し教育訓練を定期的に行う必要があるにもかかわらず、実施していなかったことを確認した。 また、施設管理者は、同安全管理規程第１０条第４項において、保守係員に対する教育訓練の管理責任を有すると定められているにもかかわらず、当該責務を認識していないことを確認した。 よって、施設管理者への教育を適切に実施し、保守係員に対する教育訓練の管理体制を構築するとともに、早急に教育訓練計画を作成し、保守係員に対する教育訓練を実施すること。 ４．摩耶鋼索鉄道実施基準（総則・土木・軌道・電気・運転保安・車両・保全）第６章第６条に規定する車両の全般検査について、令和元年度に実施された２号車の自動ブレーキのブレーキシューとレール間の間隔の検査結果が整備限度値を超過していたが、必要な措置が講じられていないことを確認した。 よって、同実施基準に基づく車両の定期検査の結果について適切に車両の保守管理が実施できる体制を構築すること。 【近畿運輸局】

貴社においては、令和４年２月７日に多賀線高宮駅構内において列車脱線事故（以下「本件事故」という。）を発生させた。原因については、運輸安全委員会で調査中であるが、事故後に貴社からは、レール締結不良による軌間拡大が影響したと推定しているとの報告があった。 これを受けて、貴社に対して、令和４年２月２１日及び２２日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月２３日までに報告されたい。 記 １．土木施設実施基準第５４条（軌道の検査）で規定する、軌道部材の定期検査の記録と脱線事故後に実施したまくら木の緊急点検の記録を確認したところ、まくら木検査のレール締結状態の良否判定において、定期検査では良判定となっていたが、その後の緊急点検では否判定となっていた箇所が相当数あることを確認した。レール締結装置の検査について、定期検査においては目視で緊急点検においては打音及び触手を追加して実施していた。定期検査マニュアル（軌道編）を確認すると検査項目（着眼点）、検査方法及び判定方法が明確に規定されていなかった。 よって、レール締結装置の検査が確実に実施できるように定期検査マニュアル（軌道編）で検査項目（着眼点）、検査方法及び判定方法を整備するとともに、関係規程の管理及び関係規程に基づく検査が適切にできるよう必要な措置を講ずること。 ２．施設の保全を行う係員に対し、レール締結装置の維持管理について、定期検査マニュアル（軌道編）に検査項目（着眼点）、検査方法及び判定方法が明確に規定されておらず、適切に教育が行われていないことを確認した。 よって、当該装置の検査を行う係員に検査項目（着眼点）、検査方法や判定方法を正しく理解させるため、教育方法を見直し、適切に教育を行うなど必要な措置を講ずること。また、レール締結装置以外の検査においても、１．及び２．の指示を踏まえ、現状を確認した上で、必要な改善を図ること。 【近畿運輸局】

令和３年１２月１４日から１２月１７日まで貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、改善措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講じるにあたっては、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明した上で、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、法令に基づく検査等、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 講じた措置については、令和４年５月９日までに報告されたい。 記 １．鉄道事業法に基づく鉄道施設及び鉄道車両の変更手続き関係 鉄道事業法に基づく鉄道施設及び鉄道車両の変更手続きに関して次の事実を認めたことから、早急に同法に基づく変更手続きを実施すること。 また、今後、同法に基づく各種手続きが確実に実施されるよう管理体制を確立すること。 ①鉄道事業法第１２条第１項及び第４項に基づく鉄道施設の変更手続きを行うことなく、まくらぎの材質及び構造寸法、レール締結装置の種類及び構造寸法並びにプラットホームの有効長及び高さを変更していた。 ②鉄道事業法第１２条第１項及び第２項に基づく鉄道施設の変更手続きを行うことなく、列車無線の種類、保安通信線の線種及び架設方法並びに黒沢踏切道保安設備の作用を変更していた。 ③鉄道事業法第１３条第２項に基づく車両構造装置の変更手続きを行うことなく、列車無線設備が変更された車両を事業の用に供していた。 ２．実施基準に基づく鉄道施設の保守管理関係 実施基準に基づく鉄道施設の保守管理に関して次の事実を認めたことから、早急に実施基準に基づき必要な措置を講じること。 また、鉄道施設の保守管理については、これまでも再三指導を行っているところではあるが、不適切な管理があったことから、これを重く受け止め、今後の鉄道施設の保守管理において、同様の事象が二度と発生しないよう関係者への法令等遵守の徹底、管理方法の見直しを含めた抜本的な措置を講じること。 ①運転保安設備実施基準第５４条第１項に規定する定期検査について、同実施基準別表信号通信設備検査方法（信号）に規定する電源装置乾電池の検査及び別表その他駅・構内設備検査方法に規定する照明電灯設備分電盤配電箱等屋内配線の絶縁抵抗検査を実施していなかった。 ②軌道・土木設備実施基準第５２条に規定する一般軌道及び分岐器の軌道狂い検査について、同実施基準第３８条及び第４３条に規定する整備基準値を超過している箇所が複数あったにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ③軌道・土木設備実施基準第５１条に規定する路盤検査について、同実施基準第５４条に規定する噴泥の状態が確認されたにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ④軌道・土木設備実施基準に規定する建造物の検査について、同実施基準第１８条に規定する建築限界を支障している箇所が複数あったにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ⑤運転保安設備実施基準に規定する閉そく装置の検査について、基準値が定められておらず、また、同実施基準第５７条に規定する設備の機能が正常な安定した状態を失うおそれがあると認められた場合であるにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ⑥次の公衆に影響を及ぼす不適切な鉄道施設について、必要な措置が講じられていなかった。 (1) 矢島駅構内の照明電灯設備コンクリート柱が著しく傾斜していた。 (2) 飯沢踏切道の遮断かん及び小板戸踏切道のクロスマークが退色していた。 (3) 黒沢駅構内の照明電灯設備木柱が倒壊し、電線が垂下していた。 ⑦運転保安設備実施基準に規定する検査記録について、同実施基準第５８条に規定する修理を行った際の検査結果（措置完了年月日及び成績）を記録していなかった。 【東北運輸局】

令和３年７月１９日に、貴町に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年５月６日までに報告されたい。 記 指示事項 １．貴町が行う教育訓練について、参加者等の実施記録がなく、欠席者に対する教育訓練及び予備原動機運転に関する教育訓練が行われていないことを確認した。 よって、運転取扱細則等に基づく教育訓練を実施するとともに、実施した教育訓練は記録に残すなど、索道係員の知識及び技能の向上が図られるよう実施体制の改善を図ること。 ２．索道施設に関する技術上の基準を定める告示第３条に規定する索道の設備の検査について、検査の一部が実施されていないこと、検査の結果の一部が記録されていないこと及び支えい索の摩耗限度の判断に必要な基準値の記録が適切に保存されていないことを確認した。また、整備細則について、定められた検査項目が現状施設になく、整合性が図られていないことを確認した。 よって、索道施設に関する技術上の基準を定める省令第４２条及び第４３条に基づき、確実な検査及び検査の成績の記録を行い、検査の実施状況を適切に管理する体制を構築するとともに、整備細則の内容を再点検し、同省令第４条に基づく整備細則の変更について、必要に応じて手続きを行えるよう、保守管理体制の改善を図ること。 【中国運輸局】

令和３年７月１９日に、貴町に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年５月６日までに報告されたい。 記 指示事項 １．貴町が行う教育訓練について、参加者等の実施記録がなく、欠席者に対する教育訓練及び予備原動機運転に関する教育訓練が行われていないことを確認した。 よって、運転取扱細則等に基づく教育訓練を実施するとともに、実施した教育訓練は記録に残すなど、索道係員の知識及び技能の向上が図られるよう実施体制の改善を図ること。 ２．索道施設に関する技術上の基準を定める告示第３条に規定する索道の設備の検査について、検査の一部が実施されていないこと、検査の結果の一部が記録されていないこと及び支えい索の摩耗限度の判断に必要な基準値の記録が適切に保存されていないことを確認した。また、整備細則について、定められた検査項目が現状施設になく、整合性が図られていないことを確認した。 よって、索道施設に関する技術上の基準を定める省令第４２条及び第４３条に基づき、確実な検査及び検査の成績の記録を行い、検査の実施状況を適切に管理する体制を構築するとともに、整備細則の内容を再点検し、同省令第４条に基づく整備細則の変更について、必要に応じて手続きを行えるよう、保守管理体制の改善を図ること。 【中国運輸局】

令和３年１２月１４日から１２月１７日まで貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、改善措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講じるにあたっては、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明した上で、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、法令に基づく検査等、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 講じた措置については、令和４年５月９日までに報告されたい。 記 １．鉄道事業法に基づく鉄道施設及び鉄道車両の変更手続き関係 鉄道事業法に基づく鉄道施設及び鉄道車両の変更手続きに関して次の事実を認めたことから、早急に同法に基づく変更手続きを実施すること。 また、今後、同法に基づく各種手続きが確実に実施されるよう管理体制を確立すること。 ①鉄道事業法第１２条第１項及び第４項に基づく鉄道施設の変更手続きを行うことなく、まくらぎの材質及び構造寸法、レール締結装置の種類及び構造寸法並びにプラットホームの有効長及び高さを変更していた。 ②鉄道事業法第１２条第１項及び第２項に基づく鉄道施設の変更手続きを行うことなく、列車無線の種類、保安通信線の線種及び架設方法並びに黒沢踏切道保安設備の作用を変更していた。 ③鉄道事業法第１３条第２項に基づく車両構造装置の変更手続きを行うことなく、列車無線設備が変更された車両を事業の用に供していた。 ２．実施基準に基づく鉄道施設の保守管理関係 実施基準に基づく鉄道施設の保守管理に関して次の事実を認めたことから、早急に実施基準に基づき必要な措置を講じること。 また、鉄道施設の保守管理については、これまでも再三指導を行っているところではあるが、不適切な管理があったことから、これを重く受け止め、今後の鉄道施設の保守管理において、同様の事象が二度と発生しないよう関係者への法令等遵守の徹底、管理方法の見直しを含めた抜本的な措置を講じること。 ①運転保安設備実施基準第５４条第１項に規定する定期検査について、同実施基準別表信号通信設備検査方法（信号）に規定する電源装置乾電池の検査及び別表その他駅・構内設備検査方法に規定する照明電灯設備分電盤配電箱等屋内配線の絶縁抵抗検査を実施していなかった。 ②軌道・土木設備実施基準第５２条に規定する一般軌道及び分岐器の軌道狂い検査について、同実施基準第３８条及び第４３条に規定する整備基準値を超過している箇所が複数あったにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ③軌道・土木設備実施基準第５１条に規定する路盤検査について、同実施基準第５４条に規定する噴泥の状態が確認されたにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ④軌道・土木設備実施基準に規定する建造物の検査について、同実施基準第１８条に規定する建築限界を支障している箇所が複数あったにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ⑤運転保安設備実施基準に規定する閉そく装置の検査について、基準値が定められておらず、また、同実施基準第５７条に規定する設備の機能が正常な安定した状態を失うおそれがあると認められた場合であるにもかかわらず、必要な措置を講じていなかった。 ⑥次の公衆に影響を及ぼす不適切な鉄道施設について、必要な措置が講じられていなかった。 (1) 矢島駅構内の照明電灯設備コンクリート柱が著しく傾斜していた。 (2) 飯沢踏切道の遮断かん及び小板戸踏切道のクロスマークが退色していた。 (3) 黒沢駅構内の照明電灯設備木柱が倒壊し、電線が垂下していた。 ⑦運転保安設備実施基準に規定する検査記録について、同実施基準第５８条に規定する修理を行った際の検査結果（措置完了年月日及び成績）を記録していなかった。 【東北運輸局】

令和3年3月以降、宗像市のフェリー「おおしま」は、危険物船舶運送及び貯蔵規則においてフェリーでの運送が認められていない危険物「次亜塩素酸ナトリウム」を計6回運送した。各運送にあたり、旅客の負傷者なし。 1月28日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 3月29日、安全管理規程作業基準第5条に関連して、荷送人に対し、危険物運送の申込後速やかに危険物明細書の提出を求めること。また、安全統括管理者及び運航管理者は申込のあった危険物を本船において運送することの法的適合性を事務所側・船側の両者が当該運航の事前に判断可能とする体制を構築することを含む指導を行った。

令和３年１１月８日から１１月１２日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年５月２日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、本社が、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるよう安全管理体制の強化を図ること。 １．「電車運転関係業務従事者適性検査及び教育訓練細則」第11条（施行細則）に基づく、「駅扱いの取扱いについて」記４において、技能維持訓練を実施する際は、ＣＴＣから駅扱いに切換える場合は必ず駅長が指導するものと定められているが、第３号線（四つ橋線）北加賀屋停留場の駅長がＣＴＣから駅扱いに切換える場合の指導を実施していないことを確認した。 よって、技能維持訓練の際には、当該の規定に基づき駅長の指導のもと実施するとともに、教育及び訓練が適切に実施できる管理体制への改善を行うこと。 【近畿運輸局】

令和３年１０月２６日から１０月２９日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年５月２日までに報告されたい。 記 １．鉄道に関する技術上の基準を定める省令第１０条に基づく、必要な適性、知識及び技能の保有を確かめずに、請負業者の係員に列車等の運転に直接関係する作業を行わせていたことを確認した。 よって、同省令第１０条に基づき、必要な適性、知識及び技能の保有について、確実に確かめた上で作業を行わせること。 ２．鉄道技術基準省令に基づく実施基準（施設関係）第４１条第１０項（２）に定めるトンネルの特別全般検査について、２０年を超えない期間ごとに行う特別全般検査実施の必要性を認識しておらず、前回の検査時期についても把握していないことを確認した。 よって、同実施基準に基づく特別全般検査に関する教育を実施するとともに、適切な検査が確実に実施できるよう、通常全般検査と特別全般検査を区別した検査実施の体制を構築すること。 ３．鉄道技術基準省令に基づく実施基準（施設関係）第４４条に規定する施設（橋りょう・トンネル）の変状記録について、当該構造物の変状履歴が把握できるよう保存されていないことを確認した。 よって、同実施基準に基づき、変状履歴が把握できるよう保存すること。 ４．鉄道技術基準省令に基づく実施基準(電気関係)第５５条に規定する定期検査において、当該実施基準に基づくＡＴＳ装置の検査の一部が実施されておらず、実施基準で規定する定期検査項目と検査記録の項目について整合性が図られていないことを確認した。 よって、当該定期検査項目の必要性について検討し、必要であれば検査を実施し、実施基準の変更が必要であれば手続きを実施すること。また、他の定期検査についても実施基準に規定する定期検査項目と検査記録の整合性を図るなど、保守管理体制を構築すること。 ５．運転関係実施基準第１２条に規定する列車等の運転に直接関係する作業を行う一部係員に対し、作業を行うのに必要な知識及び技能を保有するための操縦訓練が実施されず、また、列車等の運転に必要な知識及び技能を保有していることを確かめていないことを確認した。 よって、運転関係実施基準第１２条に基づき、列車等の運転に直接関係する作業を行う係員に対し必要な教育・訓練を実施するとともに、列車等の運転に必要な知識及び技能を保有していることを確かめること。 ６．令和２年度に実施した守内かさ神駅から南河内駅間の通信ケーブル更新において、架設方法について架空式から地上式に変更していたにもかかわらず、鉄道事業法第１２条の手続きがされていないことを確認した。 よって、同法に基づく手続きを速やかに実施するとともに、過去に実施した鉄道施設の変更において、同法に基づく手続きの未済がないか確認すること。 また、同法に基づく手続きが確実に実施されるよう社内の体制を構築すること。 【中国運輸局】

令和３年１１月８日から１１月１２日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年５月２日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、本社が、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるよう安全管理体制の強化を図ること。 １．「電車運転関係業務従事者適性検査及び教育訓練細則」第11条（施行細則）に基づく、「駅扱いの取扱いについて」記４において、技能維持訓練を実施する際は、ＣＴＣから駅扱いに切換える場合は必ず駅長が指導するものと定められているが、第３号線（四つ橋線）北加賀屋停留場の駅長がＣＴＣから駅扱いに切換える場合の指導を実施していないことを確認した。 よって、技能維持訓練の際には、当該の規定に基づき駅長の指導のもと実施するとともに、教育及び訓練が適切に実施できる管理体制への改善を行うこと。 【近畿運輸局】

令和３年１０月２６日から１０月２９日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年５月２日までに報告されたい。 記 １．鉄道に関する技術上の基準を定める省令第１０条に基づく、必要な適性、知識及び技能の保有を確かめずに、請負業者の係員に列車等の運転に直接関係する作業を行わせていたことを確認した。 よって、同省令第１０条に基づき、必要な適性、知識及び技能の保有について、確実に確かめた上で作業を行わせること。 ２．鉄道技術基準省令に基づく実施基準（施設関係）第４１条第１０項（２）に定めるトンネルの特別全般検査について、２０年を超えない期間ごとに行う特別全般検査実施の必要性を認識しておらず、前回の検査時期についても把握していないことを確認した。 よって、同実施基準に基づく特別全般検査に関する教育を実施するとともに、適切な検査が確実に実施できるよう、通常全般検査と特別全般検査を区別した検査実施の体制を構築すること。 ３．鉄道技術基準省令に基づく実施基準（施設関係）第４４条に規定する施設（橋りょう・トンネル）の変状記録について、当該構造物の変状履歴が把握できるよう保存されていないことを確認した。 よって、同実施基準に基づき、変状履歴が把握できるよう保存すること。 ４．鉄道技術基準省令に基づく実施基準(電気関係)第５５条に規定する定期検査において、当該実施基準に基づくＡＴＳ装置の検査の一部が実施されておらず、実施基準で規定する定期検査項目と検査記録の項目について整合性が図られていないことを確認した。 よって、当該定期検査項目の必要性について検討し、必要であれば検査を実施し、実施基準の変更が必要であれば手続きを実施すること。また、他の定期検査についても実施基準に規定する定期検査項目と検査記録の整合性を図るなど、保守管理体制を構築すること。 ５．運転関係実施基準第１２条に規定する列車等の運転に直接関係する作業を行う一部係員に対し、作業を行うのに必要な知識及び技能を保有するための操縦訓練が実施されず、また、列車等の運転に必要な知識及び技能を保有していることを確かめていないことを確認した。 よって、運転関係実施基準第１２条に基づき、列車等の運転に直接関係する作業を行う係員に対し必要な教育・訓練を実施するとともに、列車等の運転に必要な知識及び技能を保有していることを確かめること。 ６．令和２年度に実施した守内かさ神駅から南河内駅間の通信ケーブル更新において、架設方法について架空式から地上式に変更していたにもかかわらず、鉄道事業法第１２条の手続きがされていないことを確認した。 よって、同法に基づく手続きを速やかに実施するとともに、過去に実施した鉄道施設の変更において、同法に基づく手続きの未済がないか確認すること。 また、同法に基づく手続きが確実に実施されるよう社内の体制を構築すること。 【中国運輸局】

令和3年3月以降、宗像市のフェリー「おおしま」は、危険物船舶運送及び貯蔵規則においてフェリーでの運送が認められていない危険物「次亜塩素酸ナトリウム」を計6回運送した。各運送にあたり、旅客の負傷者なし。 1月28日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 3月29日、安全管理規程作業基準第5条に関連して、荷送人に対し、危険物運送の申込後速やかに危険物明細書の提出を求めること。また、安全統括管理者及び運航管理者は申込のあった危険物を本船において運送することの法的適合性を事務所側・船側の両者が当該運航の事前に判断可能とする体制を構築することを含む指導を行った。

令和４年２月２０日に福島町停留場～西広島停留場間を走行中の貴社の運転士は、交通信号機が停止を表示していたにもかかわらず車両を交差点に進入させたため、自動車と衝撃して、脱線事故を発生させた。 本事象を踏まえて、貴社に対して、令和４年２月２８日から３月１日まで保安監査を実施した。その結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、背後要因も含め当該事故が発生した原因を究明した上で、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 講じた措置については、令和４年４月２５日までに報告されたい。 記 １．事故を発生させた運転士は、道路交通法第７条に基づき、走行時には交通信号機の表示する信号に従うよう指導されていたにもかかわらず、前方の交通信号機が停止を表示していた交差点に進入したことを確認した。 また、当該運転士に対して聴き取りが行えない状況にあることから、貴社は交通信号機の表示に従わなかった理由等について十分に究明できていないことを確認した。 さらに、当該運転士に対する添乗・立哨指導の結果について、添乗・立哨指導記録書に喚呼不良の指摘が繰り返し記載されているにもかかわらず、前回の同記録書をもとに指導をする体制となっていないことから、指摘事項が改善されないままとなっており、安全管理規程第３１条に基づく運転士の資質の状況の管理ができていないことを確認した。 よって、交通信号機が停止を表示していたにもかかわらず交差点に進入した原因について、当該運転士に聴き取りを行ったうえで速やかに究明し、再発防止策を策定するとともに、運転士の資質の状況を適切に管理するための措置を講ずること。 【中国運輸局】

令和４年２月２０日に福島町停留場～西広島停留場間を走行中の貴社の運転士は、交通信号機が停止を表示していたにもかかわらず車両を交差点に進入させたため、自動車と衝撃して、脱線事故を発生させた。 本事象を踏まえて、貴社に対して、令和４年２月２８日から３月１日まで保安監査を実施した。その結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、背後要因も含め当該事故が発生した原因を究明した上で、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 講じた措置については、令和４年４月２５日までに報告されたい。 記 １．事故を発生させた運転士は、道路交通法第７条に基づき、走行時には交通信号機の表示する信号に従うよう指導されていたにもかかわらず、前方の交通信号機が停止を表示していた交差点に進入したことを確認した。 また、当該運転士に対して聴き取りが行えない状況にあることから、貴社は交通信号機の表示に従わなかった理由等について十分に究明できていないことを確認した。 さらに、当該運転士に対する添乗・立哨指導の結果について、添乗・立哨指導記録書に喚呼不良の指摘が繰り返し記載されているにもかかわらず、前回の同記録書をもとに指導をする体制となっていないことから、指摘事項が改善されないままとなっており、安全管理規程第３１条に基づく運転士の資質の状況の管理ができていないことを確認した。 よって、交通信号機が停止を表示していたにもかかわらず交差点に進入した原因について、当該運転士に聴き取りを行ったうえで速やかに究明し、再発防止策を策定するとともに、運転士の資質の状況を適切に管理するための措置を講ずること。 【中国運輸局】

令和３年１１月２９日から１２月１日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年４月２５日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるような安全管理体制の強化を図ること。 １．車両の定期検査項目の一部について、限度及び標準値を変更した際に、内規で定める車両限度表を改正しておらず、重要部検査及び全般検査を委託している東急電鉄株式会社に対しても、安全管理規程第３２条第６項に基づく業務に必要な情報の伝達が行われていなかったことを確認した。 よって、検査の実態と規程類の整合性を確認し、必要な見直しを実施するとともに、検査等の委託に際しては、安全管理規程を遵守し、適正な品質を確保するために委託会社との情報連絡体制を見直すなど管理体制を強化すること。 ２．下之郷駅上り線プラットホームに設置されている工作物が、軌道整備心得（実施基準）第２３条に規定する建築限界（プラットホームに対する限界）を支障していることを確認した。また、２０２０年度の「別所線ホーム調査」においては、下之郷駅上り線ホームに関わらず、プラットホームに対する限界を支障する又はそのおそれのある検査結果となっている箇所が複数あることを確認した。 よって、下之郷駅上り線ホームに設置されている工作物に対して適切な措置を講じるとともに、その他のホームにおいても建築限界を支障している状況にある場合は、同様に適切な措置を講ずること。 また、関係する社員の建築限界に対する理解を深め、各種工事の際は部門間における連携を強化し工作物等が建築限界を支障することの無いよう工事の施工管理体制を強化すること。さらに、毎年実施している「別所線ホーム調査」に関しては、必要な諸元を再検証したうえで調査を実施し、調査結果において限界を支障している場合は、適切な措置を講ずるよう体制を見直すこと。 【北陸信越運輸局】

令和4年1月22日17時頃、有明海自動車航送船組合のフェリー「有明みらい」は、旅客38名、車両16台を乗せ、長崎県雲仙市多比良港を出航中、勤務中の機関長が当直業務を行わずに自室で飲酒していた。旅客の負傷者なし。 2月17日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 3月23日、安全統括管理者及び運航管理者は有明海自動車航送船組合内において、船員法及び海上運送法等の関係法令その他輸送の安全を確保するための安全教育とあわせて、飲酒にかかる教育を定期的に行うことを含む指導を行った。

令和4年1月22日17時頃、有明海自動車航送船組合のフェリー「有明みらい」は、旅客38名、車両16台を乗せ、長崎県雲仙市多比良港を出航中、勤務中の機関長が当直業務を行わずに自室で飲酒していた。旅客の負傷者なし。 2月17日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 3月23日、安全統括管理者及び運航管理者は有明海自動車航送船組合内において、船員法及び海上運送法等の関係法令その他輸送の安全を確保するための安全教育とあわせて、飲酒にかかる教育を定期的に行うことを含む指導を行った。

令和３年１１月２９日から１２月１日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年４月２５日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるような安全管理体制の強化を図ること。 １．車両の定期検査項目の一部について、限度及び標準値を変更した際に、内規で定める車両限度表を改正しておらず、重要部検査及び全般検査を委託している東急電鉄株式会社に対しても、安全管理規程第３２条第６項に基づく業務に必要な情報の伝達が行われていなかったことを確認した。 よって、検査の実態と規程類の整合性を確認し、必要な見直しを実施するとともに、検査等の委託に際しては、安全管理規程を遵守し、適正な品質を確保するために委託会社との情報連絡体制を見直すなど管理体制を強化すること。 ２．下之郷駅上り線プラットホームに設置されている工作物が、軌道整備心得（実施基準）第２３条に規定する建築限界（プラットホームに対する限界）を支障していることを確認した。また、２０２０年度の「別所線ホーム調査」においては、下之郷駅上り線ホームに関わらず、プラットホームに対する限界を支障する又はそのおそれのある検査結果となっている箇所が複数あることを確認した。 よって、下之郷駅上り線ホームに設置されている工作物に対して適切な措置を講じるとともに、その他のホームにおいても建築限界を支障している状況にある場合は、同様に適切な措置を講ずること。 また、関係する社員の建築限界に対する理解を深め、各種工事の際は部門間における連携を強化し工作物等が建築限界を支障することの無いよう工事の施工管理体制を強化すること。さらに、毎年実施している「別所線ホーム調査」に関しては、必要な諸元を再検証したうえで調査を実施し、調査結果において限界を支障している場合は、適切な措置を講ずるよう体制を見直すこと。 【北陸信越運輸局】

令和4年3月6日15時頃、丸文松島汽船株式会社の旅客船「第三芭蕉丸」は、旅客126名を乗せ、宮城県塩竈市松島を航行中、機関の警報作動を確認し、航行を停止させた。旅客の負傷者なし。 3月8日、東北運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 3月10日、事故処理基準に定める事故等については、海上保安官署に対しては救助の必要への備え又は事後となったとしても情報提供として、また運輸局に対しては社会的対応及び原因究明と再発防止検討のため、迅速に報告することの指導を行った。

令和4年3月6日15時頃、丸文松島汽船株式会社の旅客船「第三芭蕉丸」は、旅客126名を乗せ、宮城県塩竈市松島を航行中、機関の警報作動を確認し、航行を停止させた。旅客の負傷者なし。 3月8日、東北運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 3月10日、事故処理基準に定める事故等については、海上保安官署に対しては救助の必要への備え又は事後となったとしても情報提供として、また運輸局に対しては社会的対応及び原因究明と再発防止検討のため、迅速に報告することの指導を行った。

貴局においては、令和元年６月６日に１号線下飯田駅～立場駅間における列車脱線事故を、同年８月２９日には踊場駅構内における鉄道人身障害事故を発生させ、再三改善の指示をしてきたところであるが、令和４年３月３日 ５時２０分頃、３号線関内駅～桜木町駅間において、車両及び電気設備の破損により、通勤・通学時間帯を含めて長時間にわたる輸送障害を発生させ、利用者に多大な影響を与えたことは誠に遺憾である。 ついては、貴局において、本事象の背後要因を含めて原因の究明を行うとともに、同種事象の再発防止のための措置を講じ、鉄道の安全・安定輸送の確保に万全を期すよう警告する。 なお、講じた措置等については、文書により速やかに報告されたい。 【関東運輸局】

令和４年１月１２日から１３日まで、貴市に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年４月４日までに報告されたい。 記 １．八海山麓第１ペアリフトにおいて、鉄道事業法第３８条において準用する同法第１２条第２項に定める索道施設の変更の届出を実施せずに、停留場設備である運転室の配置を変更していたことを確認した。 よって、鉄道事業法の規定に基づく手続きを速やかに行うとともに、同種事案が再び発生することがないよう適切な措置を講ずること。 ２．八海山麓第２ペアリフトにおいて、山頂停留場の下り線の転落防止ネットが設置されていないことが確認されたので、当該設備を速やかに整備するとともに、同種事案が再び発生することがないよう適切な措置を講ずること。 【北陸信越運輸局】

貴局においては、令和元年６月６日に１号線下飯田駅～立場駅間における列車脱線事故を、同年８月２９日には踊場駅構内における鉄道人身障害事故を発生させ、再三改善の指示をしてきたところであるが、令和４年３月３日 ５時２０分頃、３号線関内駅～桜木町駅間において、車両及び電気設備の破損により、通勤・通学時間帯を含めて長時間にわたる輸送障害を発生させ、利用者に多大な影響を与えたことは誠に遺憾である。 ついては、貴局において、本事象の背後要因を含めて原因の究明を行うとともに、同種事象の再発防止のための措置を講じ、鉄道の安全・安定輸送の確保に万全を期すよう警告する。 なお、講じた措置等については、文書により速やかに報告されたい。 【関東運輸局】

令和４年１月１２日から１３日まで、貴市に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年４月４日までに報告されたい。 記 １．八海山麓第１ペアリフトにおいて、鉄道事業法第３８条において準用する同法第１２条第２項に定める索道施設の変更の届出を実施せずに、停留場設備である運転室の配置を変更していたことを確認した。 よって、鉄道事業法の規定に基づく手続きを速やかに行うとともに、同種事案が再び発生することがないよう適切な措置を講ずること。 ２．八海山麓第２ペアリフトにおいて、山頂停留場の下り線の転落防止ネットが設置されていないことが確認されたので、当該設備を速やかに整備するとともに、同種事案が再び発生することがないよう適切な措置を講ずること。 【北陸信越運輸局】

令和3年5月10日21時頃、西海市の旅客船「New松島」は、旅客19名を乗せ、長崎県西海市松島釜浦港に入港時、船長の体調が急変し、一時的に操船不能な状態に陥ったため、防波堤に接触した。旅客3名が軽傷を負った。 6月11日及び18日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 令和4年3月1日、船長又は運航管理者は、自船に事故が発生したときは、安全管理規程に基づき、速やかに海上保安部や運輸局等に事故の状況を連絡するとともに、講じた措置等について上記関係機関に助言を求めるなど安全管理規程の理解を深めることを含む指導を行った。

令和3年5月10日21時頃、西海市の旅客船「New松島」は、旅客19名を乗せ、長崎県西海市松島釜浦港に入港時、船長の体調が急変し、一時的に操船不能な状態に陥ったため、防波堤に接触した。旅客3名が軽傷を負った。 6月11日及び18日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 令和4年3月1日、船長又は運航管理者は、自船に事故が発生したときは、安全管理規程に基づき、速やかに海上保安部や運輸局等に事故の状況を連絡するとともに、講じた措置等について上記関係機関に助言を求めるなど安全管理規程の理解を深めることを含む指導を行った。

令和３年１０月２６日から１０月２９日まで貴社に対して保安監査を実施したところであるが、その結果、下記のとおり鉄道施設及び鉄道車両の保守管理が実施基準等に従って行われていない状況を確認した。 このため、実施基準等に基づき速やかに必要な措置を講ずることを指示する。 また、今後、実施基準等に基づく鉄道施設及び鉄道車両の保守管理が適確に実施されるよう、背後要因を含めた原因究明を行い、法令等の遵守を関係者に徹底するとともに、管理方法を見直すなど適切に管理することをはじめとした改善を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月２８日までに報告されたい。 記 １．軌道・土木施設実施基準に規定する分岐器の軌道変位検査について、同実施基準第７８条の１及び第７９条に規定する整備基準値を超過している箇所が複数あったにもかかわらず、整備が行われていなかった。 ２．電気設備実施基準第６条及び第１１条に規定するトロリ線の高さ及び偏位の基準値を超過したまま適切な処置が行われていなかった。 ３．内燃動車整備実施基準から引用された内燃動車整備実施基準内規に規定するＡＴＳ装置の動作検査及び特性検査について、同内規「５．自動列車停止装置（ＡＴＳ）検査」に定めた検査項目の一部が行われていないまま営業運行に使用されていた。 【東北運輸局】

令和３年１０月２６日から１０月２９日まで貴社に対して保安監査を実施したところであるが、その結果、下記のとおり鉄道施設及び鉄道車両の保守管理が実施基準等に従って行われていない状況を確認した。 このため、実施基準等に基づき速やかに必要な措置を講ずることを指示する。 また、今後、実施基準等に基づく鉄道施設及び鉄道車両の保守管理が適確に実施されるよう、背後要因を含めた原因究明を行い、法令等の遵守を関係者に徹底するとともに、管理方法を見直すなど適切に管理することをはじめとした改善を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月２８日までに報告されたい。 記 １．軌道・土木施設実施基準に規定する分岐器の軌道変位検査について、同実施基準第７８条の１及び第７９条に規定する整備基準値を超過している箇所が複数あったにもかかわらず、整備が行われていなかった。 ２．電気設備実施基準第６条及び第１１条に規定するトロリ線の高さ及び偏位の基準値を超過したまま適切な処置が行われていなかった。 ３．内燃動車整備実施基準から引用された内燃動車整備実施基準内規に規定するＡＴＳ装置の動作検査及び特性検査について、同内規「５．自動列車停止装置（ＡＴＳ）検査」に定めた検査項目の一部が行われていないまま営業運行に使用されていた。 【東北運輸局】

令和３年１２月１５日から１２月１７日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月１７日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるような安全管理体制の強化を図ること。 １．石川線の軌道変位検査について、２ｋ８０３ｍ～２ｋ９２２ｍの区間において実施基準（土木）第６１条第２項に基づく許容期間内に検査を実施していなかったことを確認した。 よって、実施基準（土木）に基づく定期検査が適確に実施されるよう、法令の遵守、定期検査の性格等について、あらためて安全統括管理者、技術管理者、保線区長その他の関係者を教育すること。また、安全統括管理者の管理の下、検査の実施状況を適切に管理する体制に見直すとともに、今後の定期検査の実施計画の策定又は変更に際しては、各種工事の予定等を十分に精査し、定期検査を許容期間内に実施するように計画すること。 【北陸信越運輸局】

令和３年１２月１５日から１２月１７日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月１７日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるような安全管理体制の強化を図ること。 １．石川線の軌道変位検査について、２ｋ８０３ｍ～２ｋ９２２ｍの区間において実施基準（土木）第６１条第２項に基づく許容期間内に検査を実施していなかったことを確認した。 よって、実施基準（土木）に基づく定期検査が適確に実施されるよう、法令の遵守、定期検査の性格等について、あらためて安全統括管理者、技術管理者、保線区長その他の関係者を教育すること。また、安全統括管理者の管理の下、検査の実施状況を適切に管理する体制に見直すとともに、今後の定期検査の実施計画の策定又は変更に際しては、各種工事の予定等を十分に精査し、定期検査を許容期間内に実施するように計画すること。 【北陸信越運輸局】

令和3年12月8日1時頃、野母商船株式会社のフェリー「太古」は、旅客51名、車両11台を乗せ、福岡県糸島市付近を航行中、急な一発大波によって船舶が動揺し、車両1台が横転し、積荷が崩れた。旅客の負傷者なし。 令和4年1月6日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 2月15日、船長及び運航管理者は、運航の可否判断を行った場合、その内容を安全管理規程に基づいて航海日誌等に記録することを含む指導を行った。

令和3年12月8日1時頃、野母商船株式会社のフェリー「太古」は、旅客51名、車両11台を乗せ、福岡県糸島市付近を航行中、急な一発大波によって船舶が動揺し、車両1台が横転し、積荷が崩れた。旅客の負傷者なし。 令和4年1月6日、九州運輸局の運航労務監理官が海上運送法に基づく監査を実施した。 2月15日、船長及び運航管理者は、運航の可否判断を行った場合、その内容を安全管理規程に基づいて航海日誌等に記録することを含む指導を行った。

令和４年１月１８日、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月１０日までに報告されたい。 記 １．一本杉第１ペアリフトの保安設備（非常停止用押しボタンスイッチ）について、鉄道事業法第３８条において準用する同法第１２条第２項に定める索道施設の変更届出を実施せずに、索道施設を変更していたことを確認した。 よって、鉄道事業法の規定に基づく手続きを速やかに行うとともに、同種事案が再び発生することがないよう適切な措置を講ずること。 【北陸信越運輸局】

令和４年１月１８日、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月１０日までに報告されたい。 記 １．一本杉第１ペアリフトの保安設備（非常停止用押しボタンスイッチ）について、鉄道事業法第３８条において準用する同法第１２条第２項に定める索道施設の変更届出を実施せずに、索道施設を変更していたことを確認した。 よって、鉄道事業法の規定に基づく手続きを速やかに行うとともに、同種事案が再び発生することがないよう適切な措置を講ずること。 【北陸信越運輸局】

令和４年１月１３日から１４日まで、貴市に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月９日までに報告されたい。 記 １．適合確認検査、１月検査、始業点検の各検査・点検について、整備細則で実施することと規定されている項目の一部について検査・点検が実施されておらず、また、一部について検査・点検の記録が保存されていない事実を確認した。さらに、整備細則と実際の索道施設が一致しておらず、検査・点検が実施されていないもの、また、索道施設に不具合が生じているにもかかわらず、検査結果を良としているものが一部ある事実を確認した。 よって、速やかに整備細則の内容を見直し、必要な手続きを行うこと。また、索道技術管理者を含む索道施設の検査・点検に携わる全索道係員に対し、同細則の内容を正しく理解させた上で、同細則に規定する検査・点検を適切かつ確実に実施し、その結果を確実に記録・保存する体制を構築すること。さらに、検査・点検が実施されていない項目については、速やかに検査・点検を実施すること。 ２．令和３年１月に常用制動装置のブレーキシリンダーの不具合に伴い、交換・修理を実施したにもかかわらず、修理後の臨時検査を実施していない事実を確認した。 よって、関係法令を正しく理解し、臨時検査を適切かつ確実に実施する体制を構築すること。 ３．教育訓練について、一部の索道係員に対して実施されていない事実を確認した。 よって、未実施の者に対して速やかに教育訓練を実施するとともに、今後、索道係員に対して必要な教育訓練が確実に行われるよう改善すること。 【北海道運輸局】

令和４年１月１１日から１２日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和４年３月９日までに報告されたい。 記 １．過速度検出及び風速計の設定値並びに照明設備の非常用発電機を変更しているにもかかわらず、索道施設の変更の認可・届出が行われていない事実を確認した。 よって、速やかに必要な手続きを行うとともに、索道施設を適切に管理し、適切に手続きを行う体制を構築すること。 ２．適合確認検査において、制動装置の作用の良否の検査結果に不自然な点があるにもかかわらず、その妥当性の確認を行っていない事実を確認した。 よって、機器の正しい取扱いを確認した上で検査結果の妥当性について速やかに確認すること。検査結果が妥当でない場合には、正しい取扱いに基づいて速やかに検査を実施すること。 ３．照明設備の絶縁抵抗が不良となっているにもかかわらず、照明設備を使用している事実を確認した。 よって、速やかに照明設備を修理するとともに、法令を遵守し、索道施設の維持・管理を適切に行う体制の確保を図ること。 ４．適合確認検査、１月検査の各検査について、整備細則で実施することと規定されている項目の一部について検査・整備が実施されておらず、また、一部について検査・整備の記録が保存されていない事実を確認した。さらに、整備細則と実際の索道施設が一致しておらず、検査の記録が保存されていないもの、また、索道施設がないにもかかわらず検査の記録が保存されているものが一部ある事実を確認した。 よって、速やかに整備細則の内容を見直し、必要な手続きを行うこと。また、索道技術管理者を含む索道施設の検査・整備に携わる全索道係員に対し、同細則の内容を正しく理解させた上で、同細則に規定する検査・整備を適切かつ確実に実施し、その記録を保存・管理する体制を構築すること。さらに、検査・整備が実施されていない項目については、速やかに検査・整備を実施すること。 ５．教育訓練について、一部の索道係員に対して実施されていない事実を確認した。 よって、未実施の者に対して速やかに教育訓練を実施するとともに、今後、索道係員に対して必要な教育訓練が確実に行われるよう改善すること。 【北海道運輸局】

鉄道の安全輸送の確保については、貴社にたいして機会あるごとに注意を喚起してきたところであるが、昨日、長尾線 新川堤防踏切道において、遮断していない状態で列車が通過したインシデントを発生させた。 貴社では、令和３年１月２８日、令和３年１２月３日にも同種のインシデントを発生させており、貴社内において、今まで再発防止対策を講じて来たにもかかわらず、このような事象を発生させた結果となっており、誠に遺憾である。 踏切道無遮断等の再発を防止するため、これらの事象が発生した背後要因を含め詳細に調査するとともに、再発防止の対策を講ずるよう厳重に警告する。 なお、調査結果及び講じた措置等については、文書により速やかに報告されたい。【四国運輸局】