西日本旅客鉄道株式会社に対する行政指導

保守作業時における安全の確保については、機会あるごとに注意を喚起してきたところであるが、令和５年１２月５日に山陽線里庄駅～笠岡駅間において、線路保守作業中の作業員が列車に接触し、死亡する鉄道人身障害事故が発生した。 貴社では、平成２９年２月１１日に山陽線糸崎駅構内において同様の死亡事故が発生しており、再びこのような事故を発生させたことは誠に遺憾である。 今回の事故の原因については、運輸安全委員会おいて調査中であるが、貴社においても、同様な事故が発生しないよう早急に原因を究明し、再発防止を図るための措置を講ずるよう厳重に警告する。 また、講じた措置等については、文書により速やかに報告されたい。 【中国運輸局】

令和４年１２月２０日、貴社から近畿統括本部吹田総合車両所京都支所内において、構内業務を委託している会社（以下「委託会社」という。）の構内運転士が過去１年間に計８回、酒気を帯びた状態で車両に乗務していたこと及びアルコール検知器を用いた検査による酒気帯びの有無の確認が適切に行われていないことの報告があった。 これを受けて、令和４年１２月２１日、２２日及び２３日に保安監査を実施したところ、記１．及び記２．のとおり改善を要する事項が認められたことから、記３．のとおり所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、鉄道輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 講じた措置については、令和５年４月２４日までに報告されたい。 なお、記２．（２）については、同種の案件に関して、中国運輸局が貴社に対し保安監査を実施した結果、改善を要すると認められた事項であり、記３．については中国運輸局長の指示を兼ねるものである。 記 １．近畿統括本部吹田総合車両所京都支所内において、委託会社の指導責任者である構内運転士（以下「当該運転士」という。）が、貴社の運転取扱実施基準規程第５条の規定に違反し、酒気を帯びた状態で車両に乗務していたことを確認した。 この原因として、貴社の運転取扱実施基準規程細則第２条の３に酒気帯びの有無の確認は、点呼執行者が構内運転士と対面で行い、目視等によるほかアルコール検知器を用いることと規定されているが、以下のとおり適切に行っていないことを確認した。 （１）当該運転士は、アルコール検知器を用いた検査を、委託会社の点呼執行者不在の時間帯に単独で行い、アルコール検知器で呼気中のアルコールが検知されたにもかかわらず、委託会社の点呼執行者に０mg/ℓと虚偽の申告をしていたこと。 （２）当該運転士は、アルコール検知器を用いた検査を行うことなく、委託会社の点呼執行者に０mg/ℓと虚偽の申告をしていたこと。 （３）委託会社の点呼執行者は、上記（１）及び（２）の際、アルコール検知器を用いた検査を対面で行うことなく、当該運転士の申告を信用し、記録簿に０mg/ℓと記載していたこと。 ２．貴社の運転取扱実施基準規程細則第２条の３に酒気帯びの有無の確認は、点呼執行者が構内運転士と対面で行い、目視等によるほかアルコール検知器を用いることと規定されているが、以下のとおり適切に行っていないことを確認した。 （１）近畿統括本部吹田総合車両所京都支所において、貴社の点呼執行者は、貴社の本線運転士及び委託会社の構内運転士に対し、泊り勤務の起床時点呼の際のアルコール検知器を用いた検査は必要ないと誤った認識により、当該検査を行っていなかったこと。 （２）中国統括本部後藤総合車両所運用検修センターで車両の入換を行う委託会社の構内運転士に対し、委託会社の点呼執行者は、多忙により始業点呼の際にアルコール検知器を用いた検査を対面で確認することなく、記録簿に０mg/ ℓと憶測で記載していたこと。 ３．上記のとおり、今般、貴社及び委託会社において鉄道輸送の安全に影響を及ぼす重大な違反行為が生じたことについて、安全管理体制が有効に機能していないことが認められたことから、以下のとおり所要の措置を講ずることを指示する。 （１）運転士が酒気を帯びた状態で列車等に乗務しないように、貴社及び委託会社の運転士と点呼執行者に対して、飲酒に関する安全意識の再徹底並びに法令及び規程等の遵守に係る再教育を行うこと。 （２）貴社及び委託会社において、運転士に対する酒気帯びの有無の確認に当たっては、点呼執行者が運転士と対面で行い、目視等によるほかアルコール検知器を用いた検査が確実に行われるよう体制を見直すこと。 （３）貴社における鉄道輸送の安全を確保するため、貴社自らが問題点を見つけ改善することができるよう安全管理体制を再構築すること。 【近畿運輸局】

降積雪時における輸送の安全の確保及び乗客の救出について、注意喚起してきたところであるが、西日本旅客鉄道株式会社東海道線において、１月２４日（火）～２５日（水）にかけて降積雪等の影響により長時間にわたり多数の列車が駅間に停車し、体調不良の方も出るなど利用者に多大な迷惑を及ぼすことになったことは誠に遺憾である。 貴社においては、本事案の重大性を十分認識し、平成３０年１月１９日付け通達「降積雪時における輸送の安全の確保及び乗客の救出について」に基づき、今回発生した事案を検証するとともに、原因を究明し、再発防止に必要な措置を講じられたい。また、鉄道事故等報告規則に基づく速報体制についても改めて検証されたい。 なお、講じた措置については、文書により速やかに報告されたい。 【近畿運輸局】

貴社の山陽線瀬野駅～八本松駅間において、令和３年１２月２８日に日本貨物鉄道株式会社（以下「ＪＲ貨物」という。）の貨物列車が脱線する事故（以下「本件事故」という。）が発生した。 これに関連して、当該列車の運転士と貴社の指令員の異常時の対応状況を確認するため、令和４年１月２５日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月３１日までに報告されたい。 記 １．列車の運行管理の受委託については、鉄道事業法第２５条の規定に基づく貴社とＪＲ貨物からの許可申請の際に添付されたＪＲ貨物との「列車の運行管理の受委託に関する協定」（以下「受委託協定」という。）において、関連する運転関係部内規程類について相互に交換又は、相手会社に提供することとし、その周知徹底をはかるものと規定されている。しかしながら、貴社の鉄道事業区間においては、委託会社であるＪＲ貨物のの運転関係部内規程類が十分に共有されていなかった。 このため、受委託協定に従い運転関係部内規程類が十分に共有されていれば、ＪＲ貨物の「如何なるブレーキ不具合でも列車脱線等による隣接線の支障のおそれを考え列車防護を行う」との取扱いに基づき、本件事故においてＪＲ貨物の運転士が列車防護を失念していたことを貴社の指令員が気付き、列車防護（関係列車の抑止手配）など所要の措置を行うことができた可能性があったが、同指令員は、貴社の「非常ブレーキが動作したときにのみ列車防護を行う」との取扱いに従ったため、同指令員も所要の措置を行わなかったことを確認した。 よって、列車の運行管理を受託する区間については、受委託協定に基づき、運行管理が適切に行われるよう委託会社と調整すること。 ２．防護無線機（ＴＥ装置を含む。）による列車防護については、貴社の運転取扱実施基準規程第２９４条において、同機器による停止信号を現示し、その後に携帯用信号炎管による停止信号を現示することと定めているが、現状では携帯用信号炎管による停止信号を現示していないことを確認した。 よって、防護無線機による列車防護について、現状の取扱いを検証し、必要により運転取扱実施基準規程及び運転取扱いの手順等を示す社内規程を見直し、関係者が規定を遵守するよう必要な措置を講ずること。なお、運転取扱実施基準規程の見直しをする場合は、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 ３．本件事故において、貴社の指令員は、列車無線が使用できない箇所を把握していなかったため、脱線した貨物列車の最後部に連結されていた機関車（補機）の運転士との連絡に支障を来し、迅速かつ円滑な対応ができなかったことを確認した。 よって、列車無線の使用を前提とした運転取扱区間については、その送受信状態を調査し、不良箇所（区間）は、速やかに整備し、又は沿線電話の使用などの代替措置を講じ、輸送の安全を確保すること。 【鉄道局】

鹿島軽井沢リゾート株式会社

鉄道事業法

大井川鐵道株式会社

鉄道事業法

株式会社ひらゆの森

鉄道事業法

上平観光開発株式会社

鉄道事業法

大山観光開発株式会社

鉄道事業法