令和４年８月３０日から３１日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、同種事象の再発防止のための措置を講ずること。 講じた措置については、令和４年１１月７日までに報告されたい。 記 電気設備実施基準第７９条に規定する電気設備の定期検査について、一部の電気設備の定期検査の点検作業等を他鉄道事業者に委託しているが、定期検査 が実施されていないものや、検査許容期間を超過しているものがあり、定期検査が適切に実施、管理されていない事実を確認した。 よって、定期検査が必要となる全ての電気設備について、定期検査を確実に実施するとともに、その結果を適切に管理するよう、定期検査に係る実施及び 管理の方法と体制を整備すること。 【四国運輸局】

貴社においては、令和３年１２月２８日に山陽線瀬野駅～八本松駅間において列車脱線事故（以下「本件事故」という。）を発生させた。原因については、運輸安全委員会で調査中であるが、事故後に貴社からは、当該脱線した貨車に積載されたコンテナの積み荷に偏り（偏積）があり、これに伴い貨車の静止輪重比が許容値を超過していたこと、及び本件事故の際、運転士は列車防護及び転動防止の取扱いを行っていなかったことの報告があった。 これを受けて、貴社に対して、令和４年１月２４日、２５日及び２６日に保安監査を実施したところ、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和４年５月３１日までに報告されたい。 記 １．コンテナ貨物の偏積について （１）貴社による利用運送事業者等に対するコンテナ貨物の偏積の防止措置 ① 貴社は、コンテナ貨物の偏積による事故発生リスク低減に向けた更なる対策の一環として「コンテナへの積付けガイドライン」を策定し、公益社団法人全国通運連盟に対し「事故発生リスク低減に向けた更なる対策へのご協力お願いについて（要請）」（平成２６年７月１０日付）により当該ガイドラインを利用運送事業者に案内するよう要請している。しかしながら、本件事故においては、偏積が確認されたコンテナに積み込みを行った会社（以下「積込会社」という。）は当該ガイドラインの存在を承知していないことを確認した。 よって、公益社団法人全国通運連盟を通じて利用運送事業者に対し、当該ガイドラインを積込会社にまで周知させるとともに、積み込み作業が当該ガイドラインに基づき適切に行われていることを確認するよう要請すること。 また、貴社は本年４月２０日に貨物運送約款を改正し、利用運送事業者等に対して約款の順守責任や約款違反時の運送引受の見合わせ等を定めたが、これらについて利用運送事業者等が着実に実施することを担保するような効果的な運用方法を検討すること。 ② 貴社は、「偏積調査の実施について（通達）」（平成２６年１０月２２日）に基づき実施しているポータブル重量計による調査及び「輪重測定装置の運用開始について（通達）」（平成２８年３月３日）に基づき実施している輪重測定装置による調査において偏積が確認された場合は、利用運送事業者に積み直しをさせている。一方、なぜ偏積が生じたかについての原因究明や再発防止策を講ずる取り組みまでは行われていないことを確認した。 よって、偏積が確認された場合は、積込会社と共に偏積に至った原因を徹底的に究明の上、再発防止策を講ずるなど、偏積の防止対策を徹底すること。 （２）貴社におけるコンテナ貨物の偏積の確認 貴社は、偏積の状況を確認するため、「コンテナへの積付けガイドライン」に基づき利用運送事業者が作成したコンテナ偏積率試算チェックシート及びコンテナ内部の荷姿を撮影した写真（以下「チェックシート等」という。）を用いたサンプル調査を行っていた。しかしながら、実際に行われていたサンプル調査では、定型的貨物については、荷姿の形態ごとに作成された基本パターンのチェックシート等を確認していただけで、これと実際に積み込みを行ったコンテナの状況とを突き合わせるような調査は行われていなかった。そのため、貴社で行われているサンプル調査の方法では、チェックシート等と異なった積み込み方をしたコンテナがあるかについて把握できず、結果として偏積が発生していてもこれを事前に把握できないことを確認した。 よって、チェックシート等によるサンプル調査について、基本パターンを確認するのではなく、任意のコンテナを抽出してその荷姿とチェックシート等を比較する等、サンプル調査の趣旨に合った方法となるよう抜本的に見直すこと。また、ポータブル重量計及び輪重測定装置の測定結果も活用して、その結果をサンプル調査方法の改善に繋げるなど、サンプル調査から偏積を効果的に確認できるような調査方法についても検討すること。 さらに、ポータブル重量計や輪重測定装置の増備など、偏積を事前に確認するためのハード整備について、それぞれを組み合わせるなど効果的な整備方策について検討するとともに、その整備計画を策定すること。 ２．運転取扱いについて （１）教育及び訓練 本件事故において、脱線した貨物列車の運転士がブレーキの異常な状況を速やかに認知できず、運転取扱実施基準第３０３条に規定する列車防護の取扱いを行っていなかったこと、かつ運転取扱いの手順等を示す社内規程（以下「社内規程」という。）で定めた運転士が車両故障時に運転席を離れる際の転動防止の取扱いを行っていなかったことを確認した。また、令和２年１０月１８日に山陽線八王子第２踏切において発生した踏切障害事故について、運輸安全委員会の報告書では「運転士に対して、安全を確認できない場合は、躊躇なく列車を停止することを徹底させる等の安全意識の醸成に継続して努めるとともに、より効果的な教育プログラムの構築に努めることが望ましい。」と記されたにも関わらず、本社（運輸部）は具体的な指針などを示すことなく、各支社及び現業機関に取り組みを委ね、更にはその取り組み状況の把握もしていないことを確認した。 よって、列車等の運行上の「異常な状況」について、運転士が速やかに「異常」と認知し、必要な取扱いが確実に行えるよう、これまでの教育及び訓練の内容及び方法等を検証し、より効果的な教育プログラムを構築するとともに、教育や訓練のように全社的に関係するような事項については、本社が主体的に取り組むこと。 （２）列車の運行管理の受委託 列車の運行管理の受委託については、鉄道事業法第２５条の規定に基づく貴社と西日本旅客鉄道株式会社（以下「ＪＲ西日本」という。）からの許可申請の際に添付された旅客会社との「列車の運行管理の受委託に関する協定」（以下「受委託協定」という。）において、列車の運行管理の受委託に伴い、関連する運転関係部内規程類について相互に交換又は、相手会社に提供することとし、その周知徹底をはかるものと規定されている。しかしながら、ＪＲ西日本の鉄道事業区間においては、第二種鉄道事業者である貴社の運転関係部内規程類が十分に共有されていなかった。 このため、受委託協定に従い運転関係部内規程類が十分に共有されていれば、貴社の「如何なるブレーキ不具合でも列車脱線等による隣接線の支障のおそれを考え列車防護を行う」との取扱いに基づき、本件事故において貴社の運転士が列車防護を失念していたことをＪＲ西日本の指令員が気付き、列車防護（関係列車の抑止手配）など所要の措置を行うことができた可能性があったが、同指令員は、ＪＲ西日本の「非常ブレーキが動作したときにのみ列車防護を行う」との取扱いに従ったため、同指令員も所要の措置を行わなかったことを確認した。 よって、列車の運行管理を委託する区間については、受委託協定に基づき、運行管理が適切に行われるよう受託会社と調整すること。 （３）列車防護 防護無線機（ＴＥ装置を含む。）による列車防護については、貴社の運転取扱実施基準第３０３条において、同機器による停止信号を現示し、その後に携帯用信号炎管による停止信号を現示することと定めているが、現状では携帯用信号炎管による停止信号を現示していないことを確認した。 よって、防護無線機による列車防護について、現状の取扱いを検証し、必要により運転取扱実施基準及び社内規程を見直し、関係者が規定を遵守するよう必要な措置を講ずること。なお、運転取扱実施基準の見直しをする場合は、法令に基づく所要の手続きを行うこと。 【鉄道局】

令和３年７月１３日から７月１５日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、同種事象の再発防止のための措置を講ずること。 なお、講じた措置については、令和３年９月６日までに報告されたい。 記 側線の軌道変位検査について検査結果の記録の一部が作成、保存されていない事実を確認した。 よって、軌道変位検査を実施した際には、線路設備実施基準第１１４条に基づきその記録の作成、保存及び管理が適切になされるよう必要な措置を講ずること。また、検査実施の管理体制を検証し、必要により見直すこと。 【北海道運輸局】

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