土佐くろしお鉄道株式会社

令和５年１０月３日から６日まで、貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について、改善措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、同種事象の再発防止のための措置を講ずること。 講じた措置については、令和６年１月２９日までに報告されたい。 記 １．「列車等の運転に直接関係する作業を行う係員」のうち、実施基準管理規程第１０条に基づく「運転関係業務適性検査手続（規程）」に規定する臨時検査を適用する係員への運転適性検査「注意配分検査」が実施されていないことを確認した。 また、電気係の係員について、実施基準管理規程第１０条に基づく「教育訓練規程」に規定される新入社員教育が実施されていないことを確認した。 さらに、教育・訓練の年間計画及び結果を「教育訓練規程」に規定されるとおり総務部長に報告されていないことを確認した。 よって、注意配分検査が未実施である係員に対し、速やかに当該検査を実施し、適性を確認すること。また、新入社員教育が未実施となっている電気係の係員に対しても速やかに同教育を実施すること。 さらに、教育及び訓練に係る実施体制、管理体制を見直し、教育及び訓練が適切かつ確実に実施、管理できるよう改善すること。 ２．運転保安設備実施基準第７９条に規定されている自動列車停止装置の定期検査について、Ｑの値が標準値を下回っているにもかかわらず、修繕を実施していないことを確認した。 よって、標準値を下回っているものについては、速やかに修繕を実施すること。また、施設の修繕について、速やかに修繕が実施できるよう管理方法を見直すなど適切に施設を維持管理できるよう体制を改善すること。 ３．運転保安設備実施基準第７９条に規定されている踏切警報機の定期検査について、中角踏切の制御区間長の測定を実施していないことを確認した。 よって、速やかに制御区間長の測定を実施し、施設の安全性を確認すること。また、施設の定期検査について、実施基準に定められた定期検査の項目について、確実に定期検査を実施できるよう体制を改善すること。 ４．運転保安設備実施基準第７９条に規定されている電気信号機の定期検査について、窪川駅の場内信号機の信号灯端子電圧の測定の検査結果が記録されていないことを確認した。 よって、定期検査の検査結果の記録を確実に行うこと。また、適切に検査結果を管理できるよう体制を改善すること。 以上 【四国運輸局】

鉄道の輸送の安全の確保については、機会あるごとに注意喚起してきたところであり、令和5年6月1日付事務連絡「梅雨前線による大雨及び台風第２号に備えた安全輸送の確保について」にて、沿線の降雨状況の把握に努め、気象状況等を適確に判断しつつ、施設等への被害が予想される場合には、適切に運転規制を行うなど事前の対応に万全を期すよう指導したところであるが、6月2日中村線土佐白浜駅から有井川駅間において、斜面から流入した土砂に列車が乗り上げる列車脱線事故を発生させたことは誠に遺憾である。 本件事故については、現在、運輸安全委員会において原因調査中であるが、土砂が流入し、脱線事故が発生した現場は、災害時の運転規制手続きを定める社内規程「災害時運転規制手続」において、降雨時の斜面崩壊に対し設定された規制区間内に位置しているが、当該社内規程に基づく雨量計警報装置の監視が適切に行われなかったことが要因のひとつであると考えられる。 雨量計警報装置の監視が適切に行えなかったのは、当該列車を最終列車とし、以後の運転を中止するための手配に追われ、雨量計警報装置への注意を欠いていたこと、また運転規制を要請する施設車両区長が、打合せのため雨量計警報装置が設置された執務室を離れていため、結果的に当該区間を規制する雨量計の雨量が運転中止の値に達していたにも関わらず、当該列車は、現場付近を通常の速度で走行し脱線している。 本件事故は、幸い乗客が全て下車した後に発生したが、一歩間違えば多くの負傷者が生ずる恐れのある事態であった。 現場最徐行等の緊急対策を講じた上で運転を再開するとしているところであるが、多雨期を迎えていることを踏まえ、引き続き、万全の対応を継続するとともに、同種事故防止のため、背後要因を含む原因を究明のうえ、適切な運転規制を行えるよう運転規制に係る規程や実施体制の見直しを行うとともに、現場斜面の恒久対策の検討を速やかに行うよう厳重に警告する。 なお、講じた措置については、文書により速やかに報告されたい。 【四国運輸局】