Possible Administrative Guidance against 北海道旅客鉄道株式会社

令和６年１１月９日、函館線砂川駅構内において、滝川保線管理室の職員が保安体制をとらずに線路内に立ち入り貨物列車から気笛吹鳴を受ける待避不良を発生させ、さらに当該事象を上部組織に報告する際、保安体制をとっていたという虚偽の報告をしていたことが判明した。こうした虚偽報告については、輸送の安全確保の仕組みを根底から覆す行為であり、到底容認できるものではないことから、鉄道事業法に基づく保安監査を実施したところ、記１．から記３．のとおり改善を要する事実が認められた。 さらに、令和６年１１月１６日に函館線森駅～石倉駅間において貨物列車の脱線事故が発生した際、安全確認の実施を指示することなく対向列車に対し当該脱線現場を通過させたほか、池田保線管理室においては徒歩巡視の際、線路閉鎖の手続きを適切に講じることなく線路内に立ち入ることが常態化するなど、記４．のとおり安全の根幹に関わる不適切な行動を繰り返し発生させていることも認められた。 貴社においては、これまで２度の事業改善命令を受け、現在は「安全計画２０２６」に基づき安全確保に係る取組を進めているところであるが、こうした事象が多発している状況を勘案すると、これまでの取組が適切に進捗しているとは言い難い状況であり、記５．に掲げる措置について速やかに講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、背後要因を含め当該事象が発生した原因の究明に加え、具体的かつ実行可能な改善措置とし、その改善措置の検討過程においても当局と緊密に調整されたい。 なお、講じた措置については、令和７年４月３０日までに報告されたい。 この指示に従わず、安全管理体制の改善が確認できない場合は、鉄道事業法に基づき事業の改善を命ずる。 記 １．貴社においては、令和６年１１月９日に函館線砂川駅構内で、滝川保線管理室の職員が保安体制をとらずに線路内に立ち入りレール締結装置の交換作業中に貨物列車から気笛吹鳴を受ける待避不良を発生させた。 貴社は、保守作業等を行う従事員の触車事故を防止するため、安全上必要な措置等について安全管理規程第４３条の関係規程として「工務関係触車事故防止マニュアル」（以下「触車事故防止マニュアル」という。）を策定しているが、１１月９日の作業において以下の事実を確認した。 （１）列車見張員関係 触車事故防止マニュアルでは、建築限界内の移動を伴わない作業において、線路閉鎖工事以外で作業を行う場合、列車見張員を配置することを規定しているが、列車見張員を配置していなかったこと。また、他の作業班においても、列車見張員の指定を受けた者がレール締結装置の交換作業に従事しており、結果として列車見張員を配置していない状態で作業を行っていたこと。 （２）作業責任者関係 ① 触車事故防止マニュアルでは、作業責任者は作業等の開始前に従事員に対して保安体制について指示を行うことと規定しているが、可搬式特殊信号発光機の使用や列車見張員の指定等、必要な保安体制の指示を行っていなかったこと。 ② 触車事故防止マニュアルでは、作業開始前に駅長等と運転状況の確認を行うこと、また、一旦線路から離れたり、運転状況を確認した区間が変わるとき等の場合においては、再度、駅長等と当該区間の運転状況を確認することを規定しており、さらに社内通達において、線路内に立ち入る際の具体的な確認方法等を定めているが、作業責任者は触車事故防止マニュアル及び社内通達に定められた運転状況の確認を行っていなかったこと。 ③ 触車事故防止マニュアルでは、運転状況を確認した際、確認時刻や内容等を「列車運転状況確認簿」に記録することとしているが、作業責任者は「列車運転状況確認簿」に記録を行っていなかったこと。 ④ 触車事故防止マニュアルでは、作業責任者は作業の開始前に従事員に対して、可搬式特殊信号発光機の設置位置や列車見張員の立哨位置、待避箇所及び待避禁止箇所等について指示等を行うことと規定しているが、触車事故防止マニュアルに規定されている指示等を行っていなかったこと。また、社内通達において、当日の作業内容や役割分担等を記載した「作業計画表」及び「現場点呼簿」を作成し、従事員に対して具体的に周知することとしているが、作業責任者は、口頭での周知のみで、作業前までに「作業計画表」及び「現場点呼簿」を作成していなかったこと。 （３）本事象に係る虚偽の報告関係 ① 作業責任者が、見張員の配置など適切な保安体制をとらずに線路内に立ち入っていたにもかかわらず本事象を発生させたことに対し、作業責任者の上司に対して、「列車待避をしていたが自分が工具を取りに線路内に立ち入り、列車を止めた」と虚偽の報告を行ったこと。 ② 作業責任者の上司も、同日、当該箇所とは別の作業現場において自身が列車見張員に指定されたにもかかわらずレール締結装置の交換作業に従事していたことから、本事象と自身の作業の事実を隠すため、適切な保安体制で作業を行っていた内容の虚偽の「作業計画表」及び「現場点呼簿」等を作成し、滝川保線管理室の上部組織である岩見沢保線所に報告していたこと。 ２．滝川保線管理室においては、１１月９日の作業に限らず「作業計画表」及び「現場点呼簿」を作業前までに作成しておらず、「列車運転状況確認簿」への記録も行われていないことを確認した。 ３．上記１．及び２．のような状況を捕捉し、適切に改善させる仕組みとして現業部門の管理者による「安全パトロール」や「自主監査」を行っているが、有効に機能していないことを確認した。 ４．また、貴社においては、今回の保安監査において確認した事実のほか、定められた基本的な確認作業を怠るような不安全な事象を繰り返し発生させている。 ・令和６年８月５日、函館線岩見沢駅～峰延駅間において作業が終了していないにもかかわらず、線路閉鎖責任者が線路閉鎖工事の終了通告を行った。 ・令和６年１１月８日、函館線小樽駅構内において車両の併結作業の際、当該車両の運転士が入換合図を受けずに車両を移動させた。また、１１月２１日においても同じ運転士が同様の行為を行った。 ・令和６年１１月１６日、函館線森駅～石倉駅間において貨物列車の脱線事故が発生した際、函館支社輸送指令は、当該貨物列車の運転士から無線連絡を受けたものの、貨物列車が脱線している認識に至らず、安全確認の実施を指示することなく隣接線で停止させていた列車の運転再開を指示し当該脱線現場を通過させた。 ・令和６年１２月１８日、函館線鷲ノ巣信号場構内において輸送指令との作業開始打合せを行わずに除雪作業を開始した。 ・令和７年１月１０日、宗谷線南稚内駅～兜沼駅間において南稚内駅の駅長が駅間の承認打合せを失念したまま進路構成を行い、排雪モーターカーの着手承認を行った。 ・池田保線管理室において、主に徒歩巡視の際、線路閉鎖の着手前や終了後に保安体制をとらずに線路内に立ち入ることが常態化していた。 等 ５．上記１．から４．を踏まえ、貴社が講ずべき措置は以下のとおりであり、改善措 置状況については定期的に報告すること。 （１）線路内に立ち入る作業等を行う場合の安全確保に係る管理体制について検証し、触車事故の防止が確実に遂行されるよう自社で定めたルールが確実に実行されていることを確認できる仕組みを構築するなど、本社及び現業部門の管理体制の見直しを図ること。 （２）これらの事象が発生していることを踏まえると、貴社の一部の社員においては安全意識が欠如していることが懸念される。よって、社内教育の見直しを含めコンプライアンス及び安全意識の再徹底を図ること。 （３）鉄道の安全輸送に係る社内全般の規程等の遵守状況について本社が適切に把握するとともに、必要な措置を講ずることのできる安全管理体制を構築すること。 （４）これまでの事業改善命令等※を踏まえた、措置の実施状況等を点検し、必要な見直しを行い、それに基づき着実に実行すること。 ※ これまでの事業改善命令等 ①「安全輸送の確保に関する事業改善命令」（平成２３年６月１８日付 国鉄安第２６号の２） ②「輸送の安全に関する事業改善命令及び事業の適切かつ健全な運営に関する監督命令」（平成２６年１月２４日付 国鉄事第３２８号の２・国鉄技第１０４号の２・国鉄施第９６号の２・国鉄安第６６号の２） ③「事業改善命令・監督命令による措置を講ずるための計画」（平成２６年７月２３日付、同年１２月２６日付 北海道旅客鉄道株式会社） ④「ＪＲ北海道再生のための提言書」（平成２７年６月２６日付 ＪＲ北海道再生推進会議） ⑤「ＪＲ北海道 安全の再生」（平成２７年６月付 北海道旅客鉄道株式会社） ⑥「安全計画２０２６」（令和６年４月付 北海道旅客鉄道株式会社） 以上 【北海道運輸局】