熊本市

貴局に対しては、令和６年１月以降、運転事故、重大インシデントを含む多数の事象発生の都度、原因究明及び再発防止対策の策定を求めてきたところである。 また、「保安監査の結果について」（令和６年９月２０日付け九運鉄監第１９号）においても改善措置を講ずるよう指示したところであり、貴局において改善に向けて取組んでいる最中にもかかわらず、令和７年３月２５日に熊本城・市役所前停留場内の車両衝突事故により多数の負傷者を発生させた。 当該事故の原因については、現在、運輸安全委員会により調査中であるが、この事故を受け、令和７年３月２７日、同年４月１５日から１８日に保安監査を実施した結果、新たに下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、改善措置を講ずるよう指示する。 なお、改善にあたっては、「保安監査の結果について」（令和６年９月２０日付け九運鉄監第１９号）を受けて改善を行った事項についても再度検証を行い、必要な措置を講ずること。 また、講じた措置については、令和７年８月１８日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、各管理者が現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実行性が確保されるよう安全管理体制の強化を図ること。 １．軌道運転取扱心得第７条に規定する動力車を操縦する作業を行う係員に対す る教育の実施並びに知識及び技能の保有の確認に関して、令和３年度から令和６年度の記録によると、一部の運転士において軌道運転取扱心得第５６条に規定する追従する場合の運転速度に関する技能の保有の確認を行わないまま動力車を操縦する作業に就かせていたことを確認した。 よって、動力車を操縦する作業を行う係員が、当該作業を行うために必要な知識及び技能の保有の確認の項目及び方法について改めて検証した上で必要な見直しを行うとともに、当該係員に対する教育並びに知識及び技能の保有の確認を適切に実施するための管理体制を構築すること。また、管理体制を構築した際は、当該係員を管理する者を含む関係者に対する教育を実施すること。 ２．軌道運転取扱心得第５２条及び第５３条に規定する車両の放置の禁止等において、車両から離れる際はレバーシングハンドルを携帯することとなっているが、レバーシングハンドルを携帯せず、定められた車両の無断使用防止の措置を適切に実施しないまま車両から離れている運転士がいたことを確認した。 よって、やむを得ない場合に車両を離れる際の現在の手順等の検証を行った上で、各規程等の必要な見直しを行い、必要な措置を確実に行った後に車両を離れるしくみの構築を行うこと。また、しくみを構築した際は、運転士及び当該係員を管理する者に対する教育を実施すること。 ３．軌道運転取扱心得第１５条に規定する運転前に行う車両の点検において、当該点検の結果、車両に異常があった場合は、点検をした者から管理者に報告しているとのことであるが、令和７年１月から３月の記録を確認したところ、次のことを確認した。 （１）点検結果の一部又は全部の記録がないものがあったこと。 （２）点検結果の記録を管理者が確認していないこと。 よって、運転前に行う車両の点検結果の報告手順及び点検結果の記録の確認方法を検証した上で必要な見直しを行い、運行前に行う車両の点検に係る管理体制を構築すること。また、管理体制を構築した際は、運行前の車両の点検結果を管理する者を含む関係者に対する教育を実施すること。 以上 【九州運輸局】

軌道の安全輸送の確保については、機会あるごとに注意喚起してきたところであり、貴局においては、令和６年９月２０日付け九運鉄監第１９号「保安監査の結果について」により、輸送の安全に係る業務を適切に実施するよう指示を行い、現在も最終報告に向けて改善に取り組んでいる最中であるにもかかわらず、本日８時３１分頃、熊本城・市役所前停留場付近において、乗客６名、運転士１名が負傷する車両衝突事故を発生させたことは、誠に遺憾である。公共共通機関としての社会的信頼を失墜させる事故であり、軌道経営者として事の重大性を十分に認識するとともに、早急に事故の詳細にわたる原因究明を行ったうえで必要な再発防止対策を講じ、安全輸送の確保に万全を期すよう厳重に警告する。なお、事故原因及び具体的な再発防止対策については、速やかに文書により報告されたい。【九州運輸局】

貴局に対しては、令和６年９月２０日付け九運鉄監第１９号にて保安監査の実施結果に基づく改善指示を行ったところである。 貴局から令和６年１０月２１日付け熊交運発第０００２５７号「保安監査結果に対する改善策について（中間報告）」により改善報告（中間報告）が提出され、現在も最終報告に向けて改善に取組んでいるところであるが、その後もインシデント事象を発生させるとともに、「年末年始の輸送等に関する安全総点検」の期間中である令和６年１２月３１日には、熊本城・市役所前停留場～花畑町停留場間において軌間拡大によるものと考えられる車両脱線事故を発生させた。 更に、同事故後に、軌道の整備を行ったにもかかわらず、事故現場付近で新たに軌間が拡大している箇所が確認され、整備のための運休が発生する等、利用者に影響を与える事象が発生していることは、誠に遺憾である。 ついては、貴局の全線の軌道について、安全性を再確認し、現在の軌道の維持管理の方法について再度検証を行うとともに、背後要因を含めた原因究明と再発防止対策を策定することにより輸送の安全に係る業務を適切に実施されたい。 また、講じた措置等については、速やかに報告されたい。 【九州運輸局】

貴局において、令和６年１月以降、走行中に車両の扉が開いた状態で走行させた重大インシデント事象や軌道信号を確認せずに信号が停止表示の状態にも係わらず信号を冒進した事象など複数の事象が発生しており、当局から貴局に対して、その事象が発生した都度、事象の原因究明及び再発防止対策を指示してきたところであるが、令和６年７月２６日に田崎橋停留場から二本木口停留場間において、車両が脱線する事故が発生した。 これらを受けて、令和６年７月１０日から１２日、同年８月５日から７日に保安監査を実施した。その結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、改善措置を講ずるよう指示する。 なお、改善措置を講ずるにあたっては、現行の安全管理体制の問題について検証した上で必要な検討を行い、安全統括管理者を中心とした確実な安全管理体制の再構築を図り、令和６年９月２日に発生した走行中に車両の扉が開いた状態で走行させた事象を含めた重大インシデントや信号を冒進した事象に係る取り組み状況、下記事項に係る実施計画、実施方法、実施状況等の妥当性について検証を行い、背後要因を含めた原因究明と再発防止対策を策定することにより、輸送の安全に係る業務を適切に実施すること。 また、講じた措置については、令和６年１０月２１日までに報告されたい。 記 １．軌道運転規則第７条の２及び軌道運転取扱心得第７条に規定する動力車を操縦する作業を行う係員に対する教育の実施並びに知識及び技能の保有の確認に関して、次のことを確認した。 （１）上熊本車両工場に所属する運転士（３名）に対する教育の実施に関する令和５年度の実施計画を策定しておらず、同運転士に対する教育が行われていなかったこと。 （２）令和５年４月１９日及び同年９月２９日に実施した運転士の知識及び技能の保有の確認の結果、一部の運転士（２名）の技能の結果が基準に達していないにも係わらず、動力車を操縦する作業に就かせていたこと。 （３）上記（２）の運転士のうち１名が令和６年５月２日６時２９分頃、上熊本停留場において信号冒進を発生させたことから、熊本市交通局の内部規程に基づき、事故防止や運転技術に関する指導等を実施することとしているが、その実施した教育の内容及びその後の改善状況の記録が残されていなかったため、当該運転士の令和６年７月１０日の運転取扱いの状況をドライブレコーダーの映像記録により確認したところ、軌道運転取扱心得第４８条に規定する信号等に対する確認呼称を実施せずに動力車の操縦を行っていたこと。 よって、動力車を操縦する作業を行う係員に対する教育並びに当該作業を行うのに必要な知識及び技能の保有の確認に関する実施方法を検証した上で必要な見直しを行い、当該係員に対する教育並びに知識及び技能の保有の確認を適切に実施するための管理体制を構築すること。また、管理体制を構築した際は、当該係員を管理する者を含む関係者に対する教育を実施すること。 ２．軌道運転規則第７条の２及び軌道運転取扱心得第７条に規定する動力車を操縦する作業を行う係員に対する適性検査（身体機能検査）について、一部の運転士（２名）の視機能（視力）の結果が動力車操縦者運転免許に関する省令第８条の２の別表２に規定する基準に達していないにも係わらず、動力車を操縦する作業に就かせていたことを確認した。 よって、動力車を操縦する作業を行う係員が作業を行うのに必要な適性を保有していないおそれがある場合における当該係員への措置を講じるとともに、必要な適性を保有していることを確かめた後でなければ動力車を操縦する作業を行わせないよう管理体制の見直しを行うこと。 ３．軌道運転規則第８条及び同規則第９条並びに軌道運転取扱心得第８条及び同心得第９条に規定する動力車を操縦する作業を行う係員に対する就業前後に行う心身の状態の確認を行う場である点呼について、令和６年５月の点呼の記録において、次のことを確認した。 （１）点呼を実施していないにも係わらず、点呼の実施内容を記録する点呼簿（以下「点呼簿」という。）に既に点呼が完了した旨の記録が記入されていたこと。 （２）点呼実施後の点呼簿に車両出庫時の点検の結果が記載されていないにも係わらず、点呼執行者及び管理者の確認印がある点呼簿が散見されること。 よって、動力車を操縦する作業を行う係員に対する点呼の実施方法を検証した上で必要な見直しを行い、当該係員に対する心身の状態の確認及び当該係員に対する監督を適切に実施するための管理体制を構築すること。また、管理体制を構築した際は、点呼執行者を含む関係者に対する教育を実施すること。 ４．軌道運転規則第１０条並びに軌道整備心得第１０条に規定する軌間の保持及び同心得第１４条に規定する軌条の水準の保守について、軌道に関する定期検査の結果、同心得に定める軌間と水準の値が同心得に定める基準値を超過している箇所が複数あったにも係わらず、整備をしていないことを確認した。 よって、速やかに同心得に基づき必要な措置を講ずるとともに、軌道の整備が適切に実施されるよう軌道の保守に関する管理体制の見直しを行うこと。 ５．これらの指示に従わず、安全管理体制の改善が確認できない場合や、再び違反行為があった場合には、以下のとおり、事業の改善を命ずる場合がある。 （１）事業改善命令を行使し得る根拠となる法令の条項（行政手続法第３５条第２項第１号） 軌道法第２６条で準用する鉄道事業法第２３条 （２）上記の条項に規定する要件（行政手続法第３５条第２項第２号） 軌道法第２６条で準用する鉄道事業法第２３条の鉄道事業者の事業について、輸送の安全その他公共の利益を阻害している事実があると認められること。 （３）当該権限の行使が上記の要件に適合する理由（行政手続法第３５条第２項第３号） 輸送の安全その他公共の利益を阻害している事実が確認され、軌道法第２６条で準用する鉄道事業法第２３条第１項第３号及び第６号で定める措置を講ずる必要があるため。 以上 【九州運輸局】