高松琴平電気鉄道株式会社

令和５年４月１１日に長尾線上福岡踏切道において、踏切遮断機が遮断していない状態で列車が踏切内に進入した事象（以下「踏切無遮断」という。）の発生を受け、貴社に対して、同年４月１３日、１４日及び２６日に保安監査を実施した結果、同種事象の再発防止ための対策を講ずるよう指示したところである。 これに対する再発防止の検討を進めていたにもかかわらず、令和５年７月１３日に琴平線下所川第一踏切道で、同年８月１９日に琴平線円座踏切道で同種事象を発生させた。 これを受けて、貴社に対して、令和５年８月２３日、２４日及び２５日に保安監査を実施したところ、下記のとおり過去に発生させた踏切無遮断の対策に関し、改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和６年１月３１日までに報告されたい。 記 １．令和２年度に保安監査を実施し、令和３年３月３１日付け四運鉄監第２２号「保安監査の結果について」で改善措置を講ずるよう指示したところ、令和３年６月３０日付け高琴鉄技電発第１４号「保安監査結果の改善指示事項に対する措置について（報告）」において、踏切保安設備の検査は、運転保安設備実施基準第７２条に基づく別表「信号通信設備検査方法」に加え、新たに作成した「踏切点検マニュアル」（以下「マニュアル」という。）に基づき実施するとしていたが、踏切無遮断の再発防止対策であり、マニュアルの一部である「遮断桿最大上昇時の回路制御器点検方法」を実施していなかったことを確認した。 また、マニュアルに関する教育・訓練については、マニュアル作成時の臨時教育１回のみの実施であり、その後、定期的な教育・訓練が実施されていなかったことを確認した。 よって、現時点で未実施の検査がある場合には速やかに実施するとともに、検査に関する教育・訓練の実施方法についても検討し、適切な検査を今後も継続的に実施するための体制を構築すること。 ２．この指示に従わず、安全管理体制の改善が確認できない場合や、再び違反行為があった場合には、以下のとおり、事業の改善を命ずる場合がある。 （１）事業改善命令を行使し得る根拠となる法令の条項（行政手続法第３５条第２項第１号） 鉄道事業法第２３条 （２）上記の条項に規定する要件（行政手続法第３５条第２項第２号） 鉄道事業法第２３条の鉄道事業者の事業について、輸送の安全その他公共の利益を阻害している事実があると認められること。 （３）当該権限の行使が上記の要件に適合する理由（行政手続法第３５条第２項第３号） 輸送の安全その他公共の利益を阻害している事実が確認され、鉄道事業法第２３条第１項第３号及び第６号で定める措置を講ずる必要があるため。 以上 【四国運輸局】

令和５年４月１１日に長尾線花園駅から林道駅間の上福岡踏切道において、踏切遮断機が遮断していない状態で列車が踏切内に進入し、停止した事象を発生させた。 貴社においては、令和３年１月２８日、同年１２月３日、令和４年２月８日及び同年４月１４日にも同種事象を発生させ、再発防止対策を進めていたにもかかわらず、今般、本事象を発生させた。 このことを踏まえて、貴社に対して、令和５年４月１３日、１４日及び２６日に保安監査を実施した。その結果、下記のとおり改善を要する事項が認められたことから、所要の措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、今回の事象が発生した背後要因を含め詳細に調査し、原因を究明したうえで、同種事象の再発防止に必要な改善策を策定するとともに、輸送の安全に係る業務が確実に実施できるよう留意すること。 なお、講じた措置については、令和５年７月３１日までに報告されたい。 記 １．本事象の原因は、踏切制御用の電源を供給している柱上変圧器の２次側ヒューズが破断したため、踏切遮断機が遮断しなかったとの報告があった。 電気設備実施基準第６７条に規定する電気設備の定期検査の実施状況等について、以下の事実を確認した。 （１）令和３年度のヒューズの検査結果記録を確認したところ、すべて「良」との記載であった。しかしながら、本事象の緊急の再発防止対策として全数交換を行った同型のヒューズを確認したところ、本事象で破断したヒューズ以外にも４個のヒューズに損傷があったこと。また、メーカー推奨のヒューズの耐用年数を大幅に超えて使用しているものが多数あったこと。 （２）ヒューズの検査の際に流用している「柱上変圧器取替時のマニュアル」について、ヒューズ自体を検査するように規定されていなかったこと。 （３）電気係員に対する教育及び訓練について、令和２年１月に同マニュアルを用いた柱上変圧器の取替訓練を実施したものの、それ以降、同訓練を実施していなかったこと。 よって、同種事象が多発しているなか、踏切障害事故を発生させる前に、確実にヒューズが破断した原因を追究するとともに、ヒューズの検査方法及び管理方法を見直すなど、適切に電気設備を維持管理すること。この際、ヒューズの交換の基準等を検討すること。 この検討結果を踏まえ、同マニュアルの内容を見直し改正するとともに、電気係員に対して電気設備の検査等が適切に行えるよう必要な教育及び訓練を実施すること。 ２．電気設備の定期検査について、実施基準に従った取扱いが以下のとおり行われていない事実を確認した。 （１）改正前の運転保安設備実施基準第７１条に規定する定期検査関係 ① 令和４年度の踏切保安装置の定期検査（検査周期３ヵ月）のうち一部の踏切保安装置について、検査基準日から起算した許容期間に至る前に検査を実施していたこと。 ② 令和４年度の信号装置の定期検査（検査周期３ヵ月）について、一部の信号機の検査結果が記録されていなかったこと。 ③ 令和元年度及び令和３年度の無線装置の定期検査（検査周期５年）について、検査結果が記録されていなかったこと。 （２）電気設備実施基準第６７条に規定する配電線路の定期検査（検査周期３ヵ月）について、同実施基準第６７条別表第１０「電力設備検査方法」に規定する「避雷器の異常の有無」の検査項目が３ヶ月配電線路点検簿に記載されておらず、同項目の検査結果が記録されていなかったこと。 よって、定期検査の許容期間内での実施及び検査結果の確認について、実施基準に従った取扱いが確実に行われるよう管理方法及び体制を改善すること。 以上 【四国運輸局】

鉄道の安全輸送の確保については、貴社にたいして機会あるごとに注意を喚起してきたところであるが、昨日、長尾線 新川堤防踏切道において、遮断していない状態で列車が通過したインシデントを発生させた。 貴社では、令和３年１月２８日、令和３年１２月３日にも同種のインシデントを発生させており、貴社内において、今まで再発防止対策を講じて来たにもかかわらず、このような事象を発生させた結果となっており、誠に遺憾である。 踏切道無遮断等の再発を防止するため、これらの事象が発生した背後要因を含め詳細に調査するとともに、再発防止の対策を講ずるよう厳重に警告する。 なお、調査結果及び講じた措置等については、文書により速やかに報告されたい。【四国運輸局】