弘南鉄道株式会社

貴社においては、令和５年８月６日に大鰐線大鰐駅から宿川原駅間において列車脱線事故を発生させた。 原因は運輸安全委員会で調査中であるが、事故後に貴社が軌道状態を確認する中でレール摩耗量が交換基準に達していたことが確認された。 これを受け、貴社に対し令和５年１２月１３日、１４日及び１５日に保安監査を実施したところ、下記１．から４．のとおり改善を要する事項が認められたことから、改善措置を講ずるよう指示する。 改善措置を講ずるにあたっては、当該事項に係る業務の実施計画、実施方法、実施状況、管理方法等の妥当性について検証する等により、背後要因を含め当該事項が発生した原因を究明したうえで、再発防止に必要な改善策を策定するとともに法令等の遵守について関係者に徹底すること。 なお、講じた措置については、令和６年２月２２日までに報告されたい。 記 １．軌道施設実施基準第１０条に規定する軌道の定期検査について、以下の（１）から（５）の事実を確認した。 （１）一部区間におけるレール摩耗の検査について、レール摩耗測定器を使用することなく目視のみで実施していたため、レール交換基準に達していたにもかかわらず、適合と誤った判定をしていたこと、また、同測定器を用いていた箇所では同実施基準第６条に基づく軌道整備心得第６３条に規定するレールの摩耗が限度値に達していたにもかかわらず、必要な補修を実施していなかったこと。 （２）レール遊間の検査について、同心得第３４条に規定する１遊間が１５ｍｍを超過した箇所又は無遊間が３ヶ所以上連続した箇所が複数あったにもかかわらず、必要な補修を実施していなかったこと。 （３）列車動揺検査について、「月１回実施するものとする。」とされているにもかかわらず、令和４年１月及び２月、同年１２月から令和５年２月まで実施していなかったこと。 （４）軌道の変位、レール遊間及び分岐器のレール摩耗の検査について、許容期間内に検査を実施していなかったこと。 （５）同実施基準第１４条に規定する軌道の整備基準値に達した箇所を再測定した結果や修繕した結果について、同実施基準第１３条に記録、保管するものとされているにもかかわらず、一部を記録していなかったこと。 よって、上記（１）から（５）について、実施基準等に基づく検査等が適切に実施されるよう改善を図ること。また、軌道の維持管理体制を見直すこと。 ２．土木施設実施基準第９条に規定する施設の定期検査のうち、プラットホームの検査について、以下の（１）及び（２）の事実を確認した。 （１）曲線に沿うプラットホームに対する建築限界について、軌道施設実施基準第２３条に規定する建築限界を支障していたこと。（弘前東高前駅、弘前学院大前駅、千年駅、義塾高校前駅、石川駅及び鯖石駅） （２）（１）のほか、軌道施設実施基準第２３条に規定する建築限界を支障していたこと。（津軽尾上駅及び平賀駅） よって、上記（１）及び（２）について、プラットホームが建築限界を支障しないよう、速やかに必要な措置を講ずること。また、実施基準等に基づく施設の保守管理が適切に実施されるよう改善を図ること。 ３．軌道施設実施基準第８条に基づく軌道整備心得第４条に規定する線路巡視について、「本線路は毎週少なくとも１回巡視しなければならない。」とされているにもかかわらず、令和４年１２月から令和５年２月まで実施していなかったことを確認した。 よって、線路巡視について、実施基準等に基づく巡視が適切に実施されるよう改善を図ること。 ４．上記のとおり、施設の保守管理において複数の改善を要する事項を確認した。 また、施設の保守管理を行う工務区の係員の経験が浅いこと、現場の責任者が不在となっていたこと、さらに本社には保線関係の専門的知見を有した職員が在籍していなかったことから、施設の保守管理体制が脆弱であることを確認した。 よって、施設の保守管理を確実に実施するため、管理者及び施設係員に対し必要な教育及び訓練を実施するとともに、社内の保守管理体制を強化すること。なお、今後、管理者及び施設係員に対する教育及び訓練の実施にあたっては、管理者及び施設係員の経験及び知悉度に応じて内容の見直しを図るとともに、外部組織が主催する研修や会議への参加及び専門機関等の積極的な活用を検討すること。 この指示に従わず、安全管理体制の改善が確認できない場合や、再び違反行為があった場合には、以下のとおり、事業の改善を命ずる場合がある。 （１）事業改善命令を行使し得る根拠となる法令の条項（行政手続法第３５条第２項第1号） 鉄道事業法第２３条 （２）上記の条項に規定する要件（行政手続法第３５条第２項第２号） 鉄道事業法第２３条の鉄道事業者の事業について、輸送の安全その他公共の利益を阻害している事実があると認められること。 （３）当該権限の行使が上記の要件に適合する理由（行政手続法第３５条第２項第３号） 輸送の安全その他公共の利益を阻害している事実が確認され、鉄道事業法第２３条第１項第３号及び第６号で定める措置を講ずる必要があるため。 以上 【東北運輸局】

令和２年１１月２４日から１１月２７日まで貴社に対して保安監査を実施したところであるが、監査の結果、改善を要する事項が認められたことから、下記の事項について改善を講ずるよう指示する。 講じた措置については、令和３年７月２６日までに報告されたい。 記 以下の事項をはじめとして、本社が、現場の状況を的確に把握する体制を整備した上で、現場の業務の実施状況を定期的に検証して、課題を整理し、必要な改善を行うとともに、改善の実効性が確保されるよう安全管理体制の強化を図ること。 １．鉄道施設の定期検査について、以下の事実を確認したため、軌道施設実施基準に基づき、必要な措置を速やかに講ずるとともに、発生した背後要因を含めて原因を究明した上で、再発防止のための措置を講ずること。 ①同実施基準第１０条第２項に規定する分岐器の軌道変位検査のうち「通り」と「高低」について検査を実施していないこと。 ②同実施基準第２３条に規定するプラットホームの建築限界について、建築限界を支障している箇所があること。 ２．今後の鉄道施設の管理にあたっては、同実施基準に基づき確実に遂行されるよう定期検査にかかる各種規程等を確認し、必要に応じて見直すとともに、法令等の遵守を含め関係者に徹底・教育して適切に管理する体制を構築すること。 【東北運輸局】